俯臥位通氣患者實施規范化護理流程管理的效果評價

鐘友娣 伍玉娟 李燕云 潘朝勇 陳映紅 梁春媛 葉錦然 張梅芬

1.廣東省肇慶市第二人民醫院危重癥醫學科，廣東肇慶 526060；2.廣東省肇慶市第二人民醫院營養科，廣東肇慶 526060

機械通氣患者在常規護理中，多處于仰臥位，俯臥位通氣（prone position ventilation，PPV）是將患者由仰臥位轉變為俯臥位一種治療性體位。這種體式能夠促使患者背部肺泡復張，肺內血流重新分布，改善氧合，若輔以背部扣擊，可增加體位引流的效果，使背部分泌物易于排出，能促進分泌物量，并減少心臟縱膈對下垂肺區的壓迫。PPV 適用于嚴重氧合指數功能障礙的患者。諸多研究結果顯示，PPV 能在某種程度上降低患者病死率。因其具有操作簡便、無創、無需特殊設備、經濟等優點，在臨床上應用越來越廣。PPV 患者的護理較仰臥位增加了難度，患者常出現人工氣道及各種引流管的非計劃性拔出、壓瘡、體位變動性低血壓、鼻飼液反流性誤吸、角膜損傷、顏面部水腫等并發癥。寇金萍研究顯示，PPV 持續時間越長，急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ADRS）患者壓瘡發生率越高，其嚴重程度越高。為改善PPV 并發癥的發生，需要護理人員掌握規范化的護理流程和執行力。為此，規范化流程的創建和實施成為PPV 護理的研究熱點。肇慶市第二人民醫院護理團隊通過外出進修學習取經，返院后自主創新和總結，采用規范化護理流程管理PPV 患者，探究其對患者并發癥和耐受性的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月1日至2021年5月31日肇慶市第二人民醫院ICU 實施PPV 的60 例患者，以時間節點分組，2019年1月1日至2020年4月30日未實施規范化護理流程管理的PPV 患者為對照組，2020年5月1日至2021年5月31日實施規范化護理流程管理的PPV 患者為觀察組，各30 例。兩組患者均診斷為急性呼吸窘迫綜合征，兩組患者性別、年齡、急性生理及慢性健康評分（acute physiological and chronic health scores，APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭評分（sequorgan failure score，SOFA）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。納入標準：①氣管插管通氣治療低于36 h 者；②通氣12～24 h 后，血氧分壓/吸入氣氧濃度（partial pressure of oxygen/fraction of inspiration O，PaO/FiO）水平低于100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），FiO水平達0.6 及以上，呼氣終末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）水平達5 cmHO（1 cmHO=0.098 kPa）及以上者。排除標準：①顱內高壓者；②急性出血者；③近期腹部手術者；④妊娠者；⑤大咯血者；⑥近期頜面、胸部手術者；⑦脊柱損傷者；⑧骨科手術者；⑨平均動脈壓低于65 mmHg。本研究符合醫學倫理學標準，獲得醫院倫理委員會審批，所有治療均獲得患者和家屬的知情同意。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

1.2 方法

觀察組實施規范化護理流程。①包括建立管理小組。組長由副主任護師1 名和副主任醫師1 名擔任；患者的主管護師是護理負責人，直接對組長負責。管理小組每周例會對本周護理流程中出現的問題進行反饋整改，完成質控。②翻身前的準備。評估：在體位變換前全面評估患者生命體征，氧合指數。備好用物：馬蹄形枕1 個，軟枕頭3～5 個，泡沫敷料8～10 張，電極片5 個，一次性集便袋1 個，床單和棉墊等。對體重超重患者準備游泳圈和脂肪墊。徹底吸痰，固定好各條管道。調整好靜脈輸液通路，延長輸液連線，確認呼吸管道長度適當。加固各類管道，氣管插管門齒處用記號筆畫好記號。翻身前夾閉腸內營養的鼻飼管30 min。將泡沫敷料貼于患者面臉、胸部、腹部等骨突或受壓部位。③翻身時配合。由至少6 名醫務人員共同完成，1 名醫生站在頭部，是指揮者，所有翻身動作由他口令指揮。同時負責固定氣管導管；由醫生依據患者病情和當時客觀條件指定翻動患者軀體的某側，該側定義為翻動側，兩位護師分別站在患者翻動側的上下兩頭，負責翻動側的身體翻轉；另兩位護師站在患者非翻動側上下兩頭，負責該側所有管道的整理和身體翻轉時助力。一人站在腳部，負責下肢的翻轉。全部人員站好位置后，首先一起將患者移至翻動側的床邊沿，整理各種引流管；取下仰臥位貼在胸前的監護電極片，然后在患者身上鋪蓋一張床單，站在兩側的人員抓緊患者身下、身上的床單，兩張床單呈睡袋狀包裹患者，再將患者從翻動側向非翻動側翻轉180°，將電極片重新貼在背部，整理引流管、肢體的位置，將枕頭置于患者的額部、胸部、肩部、髖部；整個翻身過程動作整齊劃一。患者頭部墊馬蹄形枕，臉偏向一側，使面部、下頜部位空出，雙上肢墊軟枕，可成彎曲功能位放于頭部兩側或身體兩側，定時改變軀體主要受壓點，容易受壓的位置每2 小時使用液體敷料按摩1 次肩部墊軟枕，防止胸部受壓，女性患者防止乳房受壓。髖部墊軟枕，防止腹部受壓，男性患者防止生殖器受壓。腳腕部墊軟枕，使腳尖懸空。擺好體位后再次檢查和調整各種管道，穿好衣服，蓋好被子保暖。對體重超重患者在腹部和胸部放置游泳圈和脂肪墊，不壓迫胸腹部。④翻身后護理。記錄病情變化：在翻身后15 min內，專人記錄監護儀的數據，對比翻身前數據，有變化的及時報告和在醫生指導下處理。依據患者的人工氣道和疾病情況適當調整鎮靜鎮痛藥物的使用，提高患者PPV 持續時的舒適度。吸痰，每2 h 1 次。防止分泌物浸漬面部皮膚。若浸漬及時更換面部輔料。妥善固定各條管道，防止管道屈曲、打折、脫管。頭高10～15°的斜坡位，腹部不能受壓。定期檢查氣管導管氣囊壓力，保持在25～30 cmHO。保持患者口腔清潔，大便管理使用一次性集便袋收集大便，保持床單清潔。做到床邊記錄病情觀察，護理措施不中斷。⑤營養管理。血流動力學穩定的基礎上開始早期腸內營養（early enteral nutrition，EEN）。所有實施規范化護理的患者均留置鼻空腸管，由經過培訓考核合格的護理組長操作，均攝片證實鼻空腸管放置成功。應用營養泵持續滴注，依據胃腸耐受性，隨時調整喂養速度和總的喂養量，注意溫度、濃度，減少腸內營養（enteral nutrition，EN）中斷時間，盡量達到目標熱量和蛋白供給。營養液依據疾病類型和患者胃腸耐受性評估來選擇。對照組采用常規護理，包括使用軟墊，定期觀察記錄生命體征，定期吸痰，使用鼻胃管喂養等。

兩組患者護理時間均持續到俯臥位通氣治療結束。

1.3 觀察指標及評價標準

兩組患者在進行PPV 過程中的非計劃性拔管率、顏面部水腫率、壓瘡發生率、體位變動性低血壓發生率、鼻飼液反流性誤吸的發生率、目標熱量達標率、淋巴細胞計數、PPV 時長、入住ICU 時間。

非計劃性拔管包括導管意外的全部拔出和部分拔出不能繼續使用需要拔出重置的兩種情況。包括胃管、尿管、氣管導管、深靜脈導管滑脫。壓瘡診斷標準參照2014 版《壓瘡預防和治療臨床實踐指南》。低血壓判斷標準：收縮壓水平降低到90 mmHg 以下，或者平均動脈壓下降30 mmHg 以上，及伴有出冷汗、心率加快等癥狀。入住ICU 時間指從入住ICU 第1 天算起至轉出ICU（或死亡）當天截止；PPV 時長：以h為單位，指每位患者住ICU 期間PPV 時間的累積值。

目標熱量達標率：實際熱量/目標熱量×100%。目標熱量估算公式：標準體重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9。熱量=標準體重×（25～30）×4.18（kJ）/d。淋巴細胞計數：以進行PPV 治療終止次日清晨空腹血常規的檢測值。采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司的mindray 全自動血液細胞分析儀測定，型號BC-5390CRP，試劑盒：M-5D 稀釋液。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者實施不同護理方案后并發癥發生率的比較

觀察組非計劃性拔管率，顏面部水腫率、壓瘡發生率、體位變動性低血壓發生率、鼻飼液反流性誤吸的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者實施不同護理方案后并發癥發生率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者實施不同護理方案后的效果的比較

觀察組目標熱量達標率高于對照組，淋巴細胞計數多于對照組，俯臥位通氣時長長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者入住ICU 時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者實施不同護理方案后的效果的比較（±s）

3 討論

重癥監護病房常用的機械通氣治療體位有仰臥位、俯臥位和側臥位，治療中運用俯臥位需要較高的人力與環境要求，對于危重癥或限制性體位患者的護理及臨床觀察存在難度大、風險高的問題。有報道稱PPV 可增加患者壓瘡并發癥。如何做好患者護理，減少各種并發癥和不良事件的發生率，最大限度地發揮PPV 的功效，制定統一的護理操作標準非常重要。改善護理質量，才能減少PPV 患者不良反應的發生。經證實優質護理有利于減少PPV 患者并發癥，并提高患者滿意度，綜合護理干預能有效降低壓瘡發生率。在器材輔助PPV 治療方面，廖浩等報道俯臥位通氣墊能使患者更舒適、安全，易清洗、消毒，可有效預防交叉感染，適合ICU 危重患者使用。

本研究通過規范化護理流程建立后引入管理小組，由技術骨干引領，制定操作性強、易掌握的流程。多次演練，拍成視頻讓全體組員觀摩學習，實操時充分做好翻身前和翻身時的準備，評估生命體征，備好床單、護理墊、保護性敷料，做好基礎護理，患者由鼻胃管更換為鼻腸管喂養。翻身時，統一指揮，動作協調，減少失誤。翻身后定期核查，做好病情觀察和記錄，該報告的報告，該處理的處理，做到全方位觀察。因PPV 患者俯臥體位增加痰液引流，吸痰操作又相對困難，容易發生氣道阻塞，影響通氣效果，由護理人員定期巡查觀察呼吸機參數，強化吸痰，確保氣道通暢，質控管理落實到位。本研究結果顯示，觀察組非計劃性拔管率，顏面部水腫率、壓瘡發生率、體位變動性低血壓發生率、鼻飼液反流性誤吸的發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示規范化護理減少俯臥位通氣并發癥。

EEN 能夠加速機體炎癥因子的清除，同時增強患者免疫功能。在實施規范化護理前，PPV 患者的鼻飼管多為鼻胃管，為保證舒適度，俯臥中會加大鎮靜鎮痛藥劑量，加重胃排空延遲，加大返流誤吸風險，且鼻胃管喂養的熱量不足，需要輔助性腸外營養。實施規范化護理后，對于有胃潴留或EN 不達標的ARDS 患者需要行PPV 治療，幽門后置管喂養是一種選擇。鼻腸管喂養能夠降低胃殘余量、大大減少反流的風險，也減少中斷鼻飼的時間，熱量供給量能達標，提升PPV 的耐受性。本研究結果顯示，觀察組目標熱量達標率高于對照組，淋巴細胞計數多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示實施規范化護理可以提升PPV 患者的耐受力，達到治療的預期值，改善機體的能量代謝和免疫機能。兩組患者入住ICU 時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示其對患者長期預后的改善效果不明顯。

綜上所述，實施規范化護理流程管理，可以減少俯臥位通氣患者的并發癥，提升其耐受性，最大程度達到俯臥位通氣治療的預期值。