求助者中心療法聯合撳針治療腎衰竭臨床觀察*

馮惠娟 林 萍

腎功能衰竭(Renal failure，RF)是各種慢性腎臟疾病的終末期階段，表現腎功能嚴重損害，體內氮質、代謝廢物潴留，無法維持水、電解質、酸堿平衡，病情呈不可逆性進展[1]。維持血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是挽救RF患者生命，改善生存質量的重要手段，但受MHD復雜性、長期性影響，患者治療過程中需承受心理、生理、生活及社會各方面壓力，心理危機處于較高水平，致使MHD依從性差，影響治療效果[2]。目前常規護理模式多局限于疾病治療層面，有關患者社會支持、心理支持的概念尚未達成統一共識，且多數護理人員尚缺乏此方面知識[3]。腎衰患者在治療過程中會出現多種并發癥，對疾病的治療有很大阻礙。因此，需加強RF行MHD患者心理危機、生存質量相關研究，同時減少并發癥的發生。求助者中心療法是20世紀60年代由羅杰斯首先創立，通過坦誠交流、設身處地理解、表達無條件關注等手段與求助者建立良好咨詢關系，以提高求助者自信、自尊，促進其心理成長，可使其積極解決目前甚至將來所面臨的問題。撳針療法又稱“埋針法”，是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內或皮下，較長時間留針的一種方法，具有見效速度快、操作便捷、適用性強、方便患者行動的特點，可以明顯減少因腎衰病及其并發癥所引起的低血壓、高血壓病、水腫、胸悶、惡心嘔吐、失眠、耳鳴、腰膝酸軟等癥狀[4，5]。本研究首次將求助者中心療法聯合撳針治療應用于RF行MHD患者中，旨在探究對心理危機、協同增效的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月—2018年5月河南省中醫藥研究院RF行MHD患者37例作為對照組，選取2018年6月—2019年5月河南省中醫藥研究院RF行MHD患者37例作為觀察組。2組年齡、性別、RF病程、MHD史、MHD頻次、最高學歷、原發疾病基礎資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標準納入標準：符合RF診斷標準[6]；MHD病程≥3個月；預計生存期>1年；具備基礎讀寫能力；知情本研究并簽署同意書。排除標準：伴精神、認知障礙者；合并惡性腫瘤疾病者；伴心肝肺等其他臟器嚴重功能不全者；自理能力嚴重受限者；合并嚴重并發癥者。

續表1 2組患者一般資料比較 (例，%)

1.3 方法

1.3.1 對照組予以常規護理方法，內容包含腎功能衰竭及血液透析基礎知識、維持血液透析必要性、飲食護理、體質量控制、用藥指導、血管通路護理、針對性心理調適、日常活動指導等。

1.3.2 觀察組于常規護理基礎上予以求助者中心療法聯合撳針治療，包括：(1)求助者中心療法：①促進設身處地理解的技術(建立良好護患關系)。護理人員真誠、熱情、禮貌、平等地接待患者，認真傾聽患者主訴，一開始即讓患者感受到無條件積極尊重；以保護患者隱私、無條件接納與信任等行為表達對患者尊重；與患者交談過程中，護理人員通過目光接觸、點頭、微笑等面部表情、軀體語言表達對患者話題及情感的關注；以身體姿勢、面部表情、聲音等言語、非言語交流方式表達對患者內心體驗的理解，如護理人員了解到，患者因維持血液透析費用昂貴而自我感受負擔較重，認為會導致家屬嫌棄，而感到痛苦、絕望，并對維持血液凈化治療效果持懷疑態度，依從性較差，護理人員應設身處地體驗患者經歷與感受，理解、同情、安慰患者，從而使患者愿意將心理體驗向護理人員訴說。②坦誠交流技術(和諧護患關系的促進)。護患關系建立初始階段，患者對護理人員存在一定懷疑、抵觸情緒，護理人員應充分理解患者沖突心理，與患者坦誠交流，同時護理人員換位思考，設身處地體驗患者經歷與感受，并借助言語或非言語形式反饋給患者，驗證是否與患者產生共鳴；通過護理人員的共情，使患者感到被理解、被接納，從而促進護患關系發展，促進彼此理解及更深入交流。③表達無條件積極關注技術(增強患者自尊與自信，激發其求生存、謀發展、獲超越的內在力量)。隨著坦誠交流的深入，護理人員在傾聽過程中無條件積極關注患者閃光點，即患者言語、行為積極、光明、正性方面，及時予以指出、肯定，增強患者自尊感，使得自我價值提升，從而擁有改變自己內在動力；同時肯定患者成功經驗，鼓勵、引導其進行思維嘗試，進一步鼓勵患者自省，自身體驗中形成自我價值觀，建立價值標準，并對事理進行價值判斷，從而構建獨立人格；鼓勵患者在今后生活實踐中，可隨機應變，培養自我成長能力，從而達到自我實現的人生境界。(2)撳針治療：針刺前對埋針部位皮膚嚴格消毒，醫者用一手固定所刺部位的皮膚，另一手夾住撳針直刺入皮內，按壓固定。在太陽、印堂、內關、曲池、三陰交、太沖等穴位行針，每天按壓3～5次，每次2～3 min，強度以自己能耐受為度。

1.4 觀察指標(1)對比2組透析充分性。整體尿素清除率(kt/v)、平均尿素濃度(TACerea)、蛋白質分解代謝率(PCR)。公式：kt/V=-ln(R-0.008t)+(4-3.5R)×UF/W計算。ln為自然對數；R=透析后BUN/透析前BUN；t為1次透析用時(h)；UF為超濾量(L)；W為透析后體質量(kg)。TACerea=[(C1+C2)TD+(C2+C3)ID]/2(TD+ID)。C1、C2分別代表透析前后BUN水平；C3代表下次透析前BUN水平；TD代表透析用時；ID代表2次透析間隔。PCR=2.03×ΔC+0.16。ΔC=透析前BUN水平-透析后BUN水平。(2)對比2組護理前、護理6個月后心理危機(Mishei評分、SOC-13評分)。Mishei評分量表包括25個條目，內部一致性信度Cronbach’s α系數為0.80，各維度分別為0.65～0.84；重測信度為0.85，各維度分別為0.64～0.84，內容效度為0.95，所有條目采取5級評分法，1～5分依次為非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意，25～125分，得分越高提示疾病不確定感越強。SOC-13評分量表包括意義感、可控制感、可理解感3維度，13個條目，采取1～7級評分法，13～91分，得分越高，心理一致感水平越好。(3)2組護理前、護理6個月后以生活滿意度量表評估生活滿意度。包括生活滿意情況(LSR)、生活滿意指數A(LSIA)、生活滿意指數B(LSIB)，得分越高提示生活滿意度越高。(4)2組護理前、護理6個月后以自我效能感量表(CD-SES)測自我效能感。包括疾病信息獲取、運動、與醫生交流、社會支持、疾病管理等方面，每項賦值1～10分，得分越高提示自我效能感越強。(5)2組均采取紐卡斯爾護理服務滿意度量表(NSNS)測護理滿意度。按得分95分為非常滿意；76～94分為滿意；57～75分為一般；38～56分為不滿意；<37分為非常不滿意。護理滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 透析充分性2組kt/v、PCR、TACerea對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組腎衰竭患者透析充分性比較 (例，

2.2 心理危機護理前，2組Mishei評分、SOC-13評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)。護理6個月后，2組Mishei評分均降低，觀察組低于對照組；SOC-13評分均升高，觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腎衰竭患者心理危機比較 (分，

2.3 生活滿意度護理前，2組LSR、LSIA、LSIB評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；護理6個月后，2組LSR、LSIA、LSIB評分均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腎衰竭患者生活滿意度比較 (分，

2.4 自我效能感護理前，2組疾病信息獲取、運動、與醫生交流、社會支持、疾病管理等評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)；護理6個月后，2組疾病信息獲取、運動、與醫生交流、社會支持、疾病管理等評分均升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組腎衰竭患者自我效能感比較 (分，

2.5 護理滿意度觀察組護理總滿意度高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組腎衰竭患者護理滿意度比較 (例，%)

3 討論

RF行MHD患者隨角色轉變，其原有正常生活方式改變，不僅給日常生活造成極大不便，且需承受心理、軀體等多方面痛苦[7]。因此，臨床需從心理、疾病等多方面施護確保患者一直處于健康狀態，但常規護理模式一味灌輸健康知識，未充分重視護患關系建立及患者心理需求，護理效果一般[8]。

求助者中心療法是一種人本主義代表人物羅杰斯創立的心理咨詢技術，其從來訪者視角出發，強調個體的自我概念，認為經歷與自我概念間的不協調是造成心理失調的主要因素，通過設身處地理解、坦誠交流、表達無條件積極關注等過程可促進個體心理成長[9]。劉婷等[10]研究顯示，對不同時期乳腺癌患者心理干預中應用求助者中心療法可提升干預效果，進一步緩解心理壓力。《素問·離合真邪論》記載:“吸則納針，無令氣忤，靜以久留”。撳針療法是屬于針灸療法中的一種，其作用機制從人體是一個有機的整體出發，五臟六腑與機體皮表是通過經脈溝通的，而穴位是經脈的重要組成部分。治療時將針體撳入皮下，起到穴位按摩、疏通經絡的作用，促進器官血液循環。根據患者病情需要，辨證選擇不同的穴位，作用于相應的器官，可以起到調陰與陽、精氣乃光、合形與氣、使神內藏的作用[11]。本研究結果顯示，護理6個月后觀察組Mishei評分低于對照組，SOC-13評分高于對照組(P<0.05)，不適癥狀相對對照組明顯減少。MHD存在較多不良反應、并發癥，部分患者缺乏癥狀管理、疾病管理相關知識，無法妥善處理；MHD費用高，部分患者對療效期望值過高，若效果未達預期，催生內耗；部分患者因疾病存在較強的自責感、內疚感等自我感受負擔等均為誘發心理危機，表現疾病不確定性強，心理一致感差[12-14]。本研究也發現，RF行MHD患者護理前普遍存在不同程度心理危機。本研究在護理服務中強調真誠、熱情、禮貌、平等地接待患者，確保患者可感受到被積極尊重，可初步建立護患信任關系，激發患者表達內心情感、疑問的興致，便于為后期護理服務埋下良好鋪墊。此外，有患者錯誤地認為MHD治療費用昂貴可能會造成家屬嫌棄，自感絕望、痛苦，對MHD持懷疑態度，表現依從性較差，影響整體透析效果[15]。王晶等[16]對MHD患者實施個體化健康管理可提高水鈉控制依從性。本研究護理人員與患者交流過程中以點頭、目光接觸、微笑等積極軀體語言予以正性暗示，當了解到患者存在對家屬誤解時，設身處地體驗患者感受及經歷，予以同情、理解、安慰，可使患者“苦”有所訴，有效宣泄不良情緒，同時予以積極引導，回顧MHD獲益，可顯著改善心理狀態，確保MHD整體透析效果。

自我效能感是個體對自身執行某個行為能力強弱的主觀判斷，有研究顯示，MHD患者因生活方式改變，加之長期受疾病影響，自身生理機能偏弱，存在自我否定等情況，表現自我效能低，甚至對生活失去希望[17，18]。本研究結果顯示，實施求助者中心療法能顯著提高RF行MHD患者自我效能及生活滿意度(P<0.05)。分析主要原因：求助者中心療法聯合撳針治療中采用坦誠交流技術能減輕或消除患者對護理人員懷疑、抵觸情緒，同時充分理解患者心理沖突，坦誠交流，積極指出患者閃光點，不斷增強自尊感，可提升自我價值，繼而獲取自我改變的內在動力[19]；同時向患者描述健康行為所帶來生命健康的美好情景，協助其積極建立正確的生活態度，重新建構獨立人格，并鼓勵在此后生活實踐中盡量嘗試力所能及的事情，培養自我成長能力，繼而達到自我實現的人生境界[20]。撳針療法可以改善患者的不適癥狀，操作簡單便捷，起到行氣活血、疏通經絡、促進代謝的作用。特別是對慢性頑固性疼痛, 在不影響患者活動下給予持續性的刺激和治療, 相對于傳統針灸固定模式, 有著明顯的優勢。撳針治療對疾病的治療起到了互補的作用，在臨床上，求助者中心聯合撳針治療可以更好地改善腎衰竭患者的癥狀。在本研究施護中體會到求助者中心療法并非是針對患者采取固定的干預步驟朝著某一目標進步，而是通過坦誠交流予以積極暗示以不斷促進患者心理成長。因此，施護中需將每一個患者作為一個完整的個體系統，從整體性出發確保個體系統能保持、重新獲得穩定性改善。

綜上可知，利用求助者中心療法聯合撳針治療在RF行MHD患者中能有效緩解心理危機，提高自我效能感，減少并發癥，確保透析充分性，最終提升生活滿意度及對護理服務認可度。