從毒損腦絡論治糖尿病性腦梗死*

石浩珂 胡穗發

糖尿病性腦梗死是最常見的糖尿病性腦血管病變，在糖尿病的眾多慢性并發癥中致死率、致殘率最高[1]，且糖尿病性腦梗死患者較單純腦梗死患者臨床癥狀更加嚴重，預后更差[2]。中醫藥在治療此病時發揮了獨特的優勢，諸多文獻表明中醫藥聯合西藥在治療此病時療效顯著優于單純西藥組[3]。

糖尿病性腦梗死不等同于單純性腦梗死，在治療時應溯本追源，探析糖尿病性腦梗死的病因病機，從而確定治療原則。筆者認為此病的發生基于消渴，消渴日久產生毒邪，毒邪上損腦絡則發為中風，故治療上應采用益氣養陰、解毒通絡的治療原則。

1 病機識要

腦梗死屬缺血性中風的范疇，中風多由情志不遂、勞逸失度、飲食不節等引起人體臟腑陰陽失衡，風火內生，氣血逆亂，上沖于腦或風火夾痰夾瘀，上犯于腦而發。中風病“毒損腦絡”學說[4]最早由王永炎教授提出，其認為毒邪上損腦絡可發為中風，毒邪則主要源于風、火、痰、瘀、虛。糖尿病在中醫學中屬“消渴”范疇。糖尿病病因較為復雜，先天稟賦不足、后天飲食失節、情志內傷、勞欲過度等因素均可引發消渴，其病機以陰虛為本，燥熱為標。消渴常可并發多種病癥，如雀目、耳聾、瘡癤癰疽等，中風亦為其中之一，如戴元禮所言“三消久之……手足偏廢，如風疾，非風”。消渴日久，臟腑虛損，氣血津液運行失調，則產生毒邪，毒邪上損腦絡可發為糖尿病性腦梗死。

1.1 毒邪為糖尿病性腦梗死主要致病因素

1.1.1 毒邪淺議《說文解字》謂“毒”為“害人之草”。漢代之前，人們認為毒僅指對人體有害的物質或藥物的偏性，后來，隨著人們對毒的深入認識，認為毒可泛指致病因素、較重的病證、治則治法等。毒邪可分為內毒和外毒[5]，其中內毒是指人體陰陽失調、臟腑功能紊亂、氣血津液運行不暢而產生的病理產物，如痰毒、瘀毒、濁毒等；外毒指能夠損害人體的正常生理機能，加速疾病發生、發展，來自人體之外的物質，如自然界的六淫邪氣、蟲獸毒等。毒邪致病，往往起病急驟，病情兇險，易結滯絡脈，阻滯氣機，致病廣泛，纏綿難愈[6]。若毒邪上損腦絡可致神識不清、多疑健忘、半身不遂；若痹阻心脈可致胸痹心痛、心悸氣短；若損傷肺絡可致咳嗽、呼吸困難；若損傷腸絡可致腹痛、便血等[7]。

1.1.2 消渴之毒此病之毒，即為消渴之毒。消渴之毒既包括消渴所產生的糖毒、脂毒，亦包括消渴日久產生的痰濁、瘀血等有害物質。其中，糖毒、脂毒多源于飲食失節，而痰毒、瘀毒多由氣陰兩虧所產生，在此病的發生中亦起著更加重要的作用。

《素問·奇病論》言：“此肥美之所發也”，指出飲食失節是消渴病發病的重要原因。消渴患者長期嗜食肥甘厚味，易損傷脾胃，使脾胃運化失職，中焦積熱內蘊，消谷耗液，則口渴多飲，多食易饑。消渴患者因食多飲多，則使人體內產生的過多的糖、脂等代謝產物，日久則化為糖毒、脂毒。

現代醫學認為糖尿病患者有全身微血管的病變，表現為血流速度緩慢、血液黏稠度升高、微血栓形成等。糖尿病微血管病變在中醫學中歸屬于“瘀血”的范疇，在消渴病發生發展的全過程中，瘀血貫穿始終[8]。消渴致瘀的原因有二，一為陰虛致瘀。《臨證指南醫案》言消渴病:“……不越陰虧陽亢、津涸熱淫而已”，指出消渴病病機主要為陰津虧損，燥熱偏盛。津虧血燥，血液黏稠滯澀，結于脈中，則瘀血內生；陰津虧損，脈道滯澀，則血行不暢，血滯脈道，則成瘀血。二為氣虛致瘀?！蹲C治要訣·大小府門》謂消渴?。骸熬镁貌恢?，氣盡虛”，此指出消渴日久可轉化為氣虛。消渴病雖以陰虛為本，但陰陽互根，日久陰損及陽，“陽化氣，陰成形”，陽虛則氣無以生化，故氣虛。氣虛則血瘀，清代王清任在《醫林改錯》中提到“元氣既虛……必停而瘀”，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則無力助血運行，停于脈內，則為瘀血。瘀血為病理產物，同時又為致病因素。瘀血久積，可化生火熱，耗氣傷津，致氣陰虧虛更甚；瘀血阻絡，影響津液運行，可聚濕成痰；痰阻脈絡，又可影響血液運行，促成瘀血。痰、瘀、虛三者互為因果，循環往復，使疾病纏綿難愈。

1.2 毒損腦絡糖尿病性腦梗死的病機關鍵

1.2.1 絡脈淺議絡脈為人體經脈的重要組成部分，其內絡臟腑，外而肢節，縱橫交錯，網絡周身，參與人體內氣血津液互換、調節控制、溫煦充養等工作，因此絡脈暢通無阻、氣血循行正常是絡脈系統維持人體正常生命活動的基礎。絡脈分支支橫別出、逐級細分，由此決定了絡脈易滯易瘀、易積成形的生理特點[9]。腦絡為人體絡脈的一部分，為氣血最充盈之所，亦有絡脈的基本的生理特點，故而當人體氣血不能正常循行時，腦絡最易受損。

1.2.2 腦神與腦絡腦為“元神之府”，腦神為魂、神、意、魄、志五神之統帥，主人體的精神意志、思維活動，亦主臟腑功能、四肢運動。腦神的生成，源于氣血，即《素問》所言：“血氣者，人之神”；腦神的正常功能活動，依賴于腦絡的滲灌作用。腦絡縱橫交錯于頭竅，氣血通過腦絡的滲灌作用溫煦、濡養腦神，若體內氣血運行失常，則最易損傷腦絡。若腦絡受損，功能失常，無以充養腦神，則致神機失調，在思維情志，表現為言辭顛倒，迷惑善忘；在肢體運動，表現為四肢失用；在臟腑功能，表現各臟腑的功能失調。

1.2.3 毒損腦絡病理機制糖尿病性腦梗死的發生基于消渴，以氣陰虧虛為發病基礎，毒損腦絡為病機關鍵，病位在腦，與糖、脂、痰、瘀、虛密切相關。此病患者多為消渴日久，臟腑虛損之人。消渴日久，腎水漸虧，不能濡養肝木，肝失調達，易致肝風內起，氣血逆亂，攜消渴之毒，壅塞腦絡；消渴所產生的糖毒、脂毒、痰毒、瘀毒等，直接結聚于腦絡，阻礙腦絡的津血互換、氣血循行、營養代謝等，致腦神失養，表現為半身不遂，言語障礙等。

2 治療原則

2.1 益氣養陰固其本氣陰虧虛為糖尿病性腦梗死的發病基礎，是痰毒、瘀毒產生的重要病理基礎，故益氣養陰為治本之法。此病的發生根于消渴，消渴的病機關鍵在于陰虛，因此此病的始動因素則為陰虛，在治療時應著重滋陰以固本。氣是人體生命活動的重要物質基礎，血、津液的生成、運行、輸布均離不開氣的推動作用，氣虛則津液不能輸布于周身，聚濕成痰，痰停脈中，阻礙血液運行，可生瘀血；氣虛血停脈內亦成瘀血。因此，補氣亦不可偏廢。益氣養陰，可促血行，使血行暢通不留瘀，可除虛熱，使津液輸布正常不生痰。臨床上常用的益氣養陰藥物有黃芪、葛根、麥冬、知母、山藥等。

2.2 解毒通絡治其標毒損腦絡為此病的病機關鍵，故解毒通絡為治療的關鍵。此病之毒，即為消渴之毒。糖毒、脂毒可通過益氣養陰類中藥來控制其生成，有現代研究表明，益氣養陰類中藥可修復胰島β細胞、促進胰島素分泌、改善胰島素抵抗、抗氧化應激、抑制炎癥反應等，在治療此病時發揮著重要作用[10]。此外，控制飲食物的攝入亦能減少糖毒、脂毒的產生。痰瘀之毒在中風的發生過程中扮演著更加重要的角色。《丹溪心法》云，半身不遂：“在左屬死血，在右屬痰有熱”，此言明了中風的發生多有痰濁、瘀血作祟，痰瘀貫穿了中風發病的全過程，在急性期痰和瘀的癥狀更為突出，因此在治療時應重視化痰祛瘀法的應用。有研究表明，急性期腦梗死患者，無論何種證型，使用化痰祛瘀法均可取得不錯的療效[11]。痰為水液代謝異常所產生的病理產物，脾為生痰之源，治痰當以絕生痰之源為先，故治痰之法首選健脾祛痰，常用藥物有半夏、白術、茯苓等。血行滯澀或血停脈內則為瘀血，氣為血之帥，氣行則血行，故化瘀藥物多選用行氣活血的藥物，如川芎、當歸、雞血藤等藥物。《素問·痹論》謂：“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”，絡病多為久病所得，絡以通為用，因此在腦梗死的治療中應重視通絡之法的應用。蟲類藥物為血肉有情之品，性善走竄，搜經通絡，善除絡脈之中的痰濁瘀血，故蟲類通絡藥物在腦梗死的治療最為常用，其中以活血通絡類為首選，如地龍、全蝎、水蛭、蜈蚣等。

3 醫案舉隅

龔某，女，57歲。2021年1月21日因左下肢乏力9 h來診。患者自述9 h前無明顯誘因突發左下肢乏力，站立不穩，不能行走，左手感覺功能減退，左側上下肢感麻木，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐、口角流涎，夜寐可，小便頻數，舌質暗，苔白膩，脈弦滑。既往有2型糖尿病史、高血壓病史數十年。神志清楚，精神欠佳，心、肺、腹查體未見明顯異常?；颊唠p側鼻唇溝對稱居中，伸舌稍左偏，左下肢肌力4級，指鼻試驗欠穩準，左側巴彬斯基征陽性。入院后完善相關檢查，急查頭顱CT排除腦出血，頭顱MR平掃+MRI示胼胝體體部及右側膝部急性梗塞灶、雙側側腦室旁及大腦皮層下多發缺血灶。隨機血糖：23.3 mmol/L。中醫診斷：中風(氣陰兩虛、痰瘀閉阻)。西醫診斷：①急性腦梗死；②2型糖尿??；③高血壓病3級(極高危)。西醫給予常規降壓、降糖、調脂穩定斑塊、抗血小板聚集、護胃抑酸、改善腦缺血等對癥治療。中醫予以益氣養陰，解毒通絡治療。處方：解毒降糖復癱湯(黃芪60 g，黃連6 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，膽南星6 g，水蛭10 g，鬼箭羽10 g，天花粉15 g，葛根18 g，當歸10 g，赤芍15 g，丹參15 g)。14劑，每日1劑，水煎分早晚2次口服。2021年2月3日二診。患者左下肢乏力減輕，可自行站立，左手感覺功能稍有恢復，左側上下肢麻木感減輕。血壓、血糖控制良好，大小便可。囑患者加強功能鍛煉，原方再服14劑。2月15日三診。患者左下肢乏力明顯好轉，可自行行走，左手感覺功能恢復，上下肢麻木感明顯減輕?；颊呒{寐可，大小便正常，無特殊不適。

按語：患者中老年女性，久患消渴，氣陰兩虧，變生痰瘀，痰濁瘀血聚于脈絡，化而成毒，上損腦絡，“腦為元神之府”，調節人體臟腑、氣血、陰陽平衡，司軀體四肢運動功能，因此損傷腦絡，可見四肢運動、感覺功能減退。本案患者氣陰虧虛為本，痰瘀生毒、毒損腦絡為標，故治以益氣養陰、解毒通絡，方擬解毒降糖復癱湯。本方以大劑量黃芪為君，可大補元氣、益氣活血、托毒外出，現代研究表明，黃芪可調節血糖水平，擴張血管，縮小腦梗死體積[12]；臣以石菖蒲、遠志、膽南星以醒神益智、豁痰開竅，水蛭、鬼箭羽搜經通絡、破血逐瘀。以少量黃連清瘀熱之毒；佐以天花粉、葛根養陰生津，當歸、赤芍、川芎等涼血活血。全方大補元氣，氣行則血行，養陰生津，熄無形之虛火，逐瘀通經、豁痰開竅以除邪毒，標本兼顧，攻補兼施，共奏良效。

4 總結

綜上所述，糖尿病性腦梗死的病理性質為本虛標實，虛實夾雜，以氣陰虧虛為發病基礎，毒損腦絡為病機關鍵。消渴之毒為此病的主要致病因素，其中在此病的發病過程中占據主導地位的痰毒、瘀毒由氣陰兩虧所產生。痰、瘀、虛緊密聯系、互為因果，氣陰兩虧可生痰生瘀，痰瘀膠結阻于脈中，日久耗氣傷津，則加劇氣陰虧虛，故在治療時應益氣養陰固其本，解毒通絡治其標。