膽囊切除術后綜合征中西醫臨床診治進展*

胡文盈 胡俊威 陳毅恒 許二平△

隨著人們飲食習慣和生活方式的改變，膽囊疾病的患病率呈現上升趨勢。膽囊切除術是外科治療膽囊疾病的常用方法，但有時仍無法徹底治愈疾病，可能出現術后新的癥狀和術前原有癥狀，例如上腹痛腹瀉、惡心嘔吐、消化不良、便秘氣脹、胃酸反流等非特異性消化道癥狀和高熱、黃疸、上腹痛等特異性膽道癥狀[1,2]。這一系列癥狀被稱為膽囊切除術后綜合征(PCS)。PCS病因復雜，癥狀多變，因此臨床也沒有特定的診斷和治療方法。筆者通過中醫與西醫2個方面整理PCS的臨床診治進展。

1 中醫臨床應用

1.1 病因病機中醫學中并無PCS這一病名，從其癥狀表現來分析，與中醫的“脅痛”“胃脘痛”“痞滿”“腹脹”“黃疸”等有相似之處。在中醫理論中，肝臟主疏泄，膽腑藏肝精，肝膽互為表里，故肝膽之間關系密切，肝病及膽，膽病及肝，最終導致肝膽同病[3]。膽汁作為一種消化液，其疏泄不暢常導致脾胃病，故PCS病位在肝膽，常牽連脾胃[4]。綜合多位醫家的討論來看，PCS病理性質有虛證、實證和虛實夾雜，實證較多見，實證以肝郁氣滯、肝膽濕熱為主，還有氣滯血瘀、肝胃不和等；虛證有脾胃虧虛和絡脈失養等[5]。

1.2 臨床治療

1.2.1 經方治療經方傳承千年，是歷代醫家在前人基礎上不斷總結精煉的經典方劑，為中醫之魂[6]。吳洋洋[7]認為柴胡疏肝散可以治療肝郁氣滯型PCS，由于術后肝膽絡脈失和，不通則痛，臨床表現為右脅肋脹痛，胸脘脹滿，喜嘆息，口苦噯氣，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治宜疏肝解郁，理氣止痛。余首德[8]認為龍膽瀉肝湯可以治療肝膽濕熱型PCS，患者平素嗜食肥甘厚味或膽失疏泄，肝絡失和導致濕熱內生，臨床表現為脅肋脹痛，觸痛明顯而拒按，伴有納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，腹脹尿少，或有黃疸，舌紅苔黃膩，脈弦滑。治宜清肝利濕。陳偉等[9]認為血府逐瘀湯可以治療氣滯血瘀型PCS，王紅等[10]認為手術時，金刃損傷血脈，術后必有局部瘀血；胸脅為肝經循行之處，瘀血在胸中，氣機阻滯，則肝郁不疏，臨床表現為脅肋刺痛，痛處固定而拒按入夜更甚，面色晦暗，舌質紫暗，脈弦細。治宜活血化瘀，通絡止痛。尹哲等[11]認為一貫煎加減可以治療絡脈失養型PCS，膽囊切除術中損傷陰血較多會導致絡脈失養。臨床表現為脅肋隱痛，綿綿不已，遇勞加重，口干咽燥，心中煩熱，兩目干澀，頭暈目眩，舌紅少苔，脈弦細數。治宜滋陰柔肝，養血通絡。黃雅慧教授認為小柴胡湯、平胃散可以治療肝郁脾虛型PCS，臨床表現為右脅脹痛，伴胃脘痞滿或伴口干口苦、惡心納少、倦怠乏力、大便稀溏、舌質淡、舌白膩偏黃、脈沉弦滑細。治宜健脾化濕、疏肝利膽[12]。夏正等[13]認為小柴胡湯可以治療少陽病病機的PCS，主要病機是少陽受損，氣機失暢，郁而化熱，臨床表現為腹脹、惡心、厭食、腸鳴、腹瀉或便秘、失眠、多慮、煩躁易怒等癥狀。治宜和解少陽、扶正祛邪、和胃降逆。此外，金輝等[14]彭逸潮[15]、陸永海[16]將經方與西藥聯合應用于臨床，發現聯合用藥不僅可以提高治療效率，還可以有效降低復發率。

1.2.2 驗方治療在古代經方的繼承基礎上，涌現出一些醫生對其進行創新發展，驗方的應用也越來越廣泛。裴正學教授強調病癥結合、突出臟腑辨證，重視調理脾胃，健脾不忘化瘀[17]。自擬的膽胰合癥方具有疏肝和胃、活血化瘀的作用，在臨床實踐中取得較好的療效。原曉倩等[18]根據臨床實踐自擬排石湯，以疏肝利膽、清熱利濕、排石止痛為基本原則進行辨證論治，并與茴三硫膠囊對照進行探究，試驗表明排石湯療效更理想。尹雙巧[19]根據自己的臨床經驗自擬利膽化瘀湯，具有疏肝利膽、化瘀清熱、行氣通腑之功效，對肝功能和胃腸功能的改善具有顯著療效。劉寶山[20]多年經驗總結自擬疏肝利膽湯，方中諸藥配合共奏疏肝利膽、行氣止痛之功，劉寶山通過與予羥甲香豆素對照進行臨床療效觀察，發現疏肝利膽湯能夠提高治愈率。此外趙丹等[21]、張海峰[22]、鄭學聚[23]進行驗方與西藥的聯合應用，發現不僅能提高有效率，還能降低患者的用藥不適反應，其用藥治療的靈活性也大大提高。

1.2.3 中成藥治療中成藥憑借其使用方便，不良作用小等優點在臨床中廣泛使用。李淑琴等[24]用香草利膽丸治療此病，通過31例臨床病例發現其總有效率達到90%，明顯改善患者不適癥狀。蘇軍昌等[25]運用膽石利通片治療此病，結果顯示其不僅可以改善患者癥狀，在患者精神方面也有很大改善，從而提高生活質量。閆玉潔等[26]運用大黃利膽膠囊治療此病，臨床其發現對于脂肪瀉、食欲缺乏、腹脹等癥狀具有顯著療效。趙虎[27]運用胰膽舒顆粒治療此病，臨床總有效率達到95.45%，具有行氣化瘀、活血止痛、清熱利濕、疏肝利膽、理氣等效果。

1.2.4 針灸治療及中醫特色療法針灸是中醫特有的治療手段，通過特定穴位的物理刺激促進機體的自我調節，緩解疼痛，促進膽囊收縮和膽汁的分泌，從而起到治療膽系疾病的作用。盛燦若老先生認為，PCS患者膽腑失利，少陽氣逆，膽病及心[28]。心膽同治，可以提高針灸療效。治以清心利膽通絡。基本處方：印堂、日月、期門、承滿、腹哀、日月、支溝、陽陵泉(均右側)，神門、大陵、天樞(均雙側)。孫健[29]采用遠端取穴的方法治療膽囊切除術后出現胃腸功能紊亂患者，并取得了明顯的療效，基本處方：足三里、上巨虛、太沖、三陰交、陰陵泉(均雙側)。侯曉倩[30]在膽囊切除術后恢復胃腸功能時用了溫針灸的方法，溫針灸除了針刺效果外還具有艾條的溫熱疏通的作用，基本處方：肝俞、膽俞(均右側)、內關、中脘、足三里；肝俞、膽俞、中脘行瀉法，內關、足三里行補法。肖思滇[31]應用子午流注灌腸法治療膽囊切除術后，發現卯時中藥灌腸可促進胃腸功能恢復,有效抑制炎癥水平。呂計寶等[32]應用通調肝膽法埋線治療PCS，并設立口服消炎利膽片作對照，發現可以明顯縮短治療療程；基本處方：肝俞、膽俞、陽陵泉，反酸嘔吐者加中脘、足三里；胃寒厭油膩者加胃俞；腹痛者加三陰交；腸鳴腹瀉者加足三里、上巨虛；便秘加大腸俞；脅痛者加支溝。方芳[33]應用耳穴壓豆治療PCS可有效改善患者胃腸功能紊亂。沈幼星等[34]在使用針刺配合中藥治療PCS時發現其可以提高療效；基本處方：肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、三焦俞、腎俞、大腸俞、足三里、上巨虛、陽陵泉及阿是穴，同時服用四逆散加減，可以抑制膽結石形成，有效防止膽結石復發。

2 西醫臨床應用

2.1 病因病機近年來研究表明，PCS的病例大約50%是膽道因素引起，其余50%是膽道外的原因[35]導致的。

2.1.1 膽管因素侯建[36]通過臨床回顧性分析發現PCS患者約有半數是膽管結石導致的，該病因與術前膽總管細小結石漏診有著密切聯系，膽管中的細小結石在手術過程中由于牽拉、切除等操作導致發病，也可由于殘存的小結石再發膽結石，結石能引發膽管炎癥、時間長而致膽管狹窄，膽管擴張等[37]。由于醫生的熟練程度或者解剖結構的特殊性，腹腔鏡下的膽囊切除術會導致膽管損傷[38]。手術器械造成的損傷是導致膽管損傷的最主要因素[39]。手術過程中膽囊、膽管殘留也可導致PCS[40]。

Oddi括約肌功能障礙在膽囊切除術后常見[41]。膽總管和胰管末端及壺腹部周圍各有環形括約肌包繞，統稱為Oddi括約肌， 手術切除膽囊后, 破壞了膽道原有解剖結構, 使Oddi括約肌運動異常, 引起膽總管擴張和膽汁的淤積,從而顯著增加術后復發性膽管炎、膽管穿孔和胰腺炎等風險，進一步導致PCS[42,43]。膽囊切除后神經通路的損傷與循環激素的異常也是導致PCS的可能因素[44]。

2.1.2 非膽道因素十二指腸乳頭旁憩室、憩室內乳頭是PCS膽管外病變最常見的原因[40]，Egawa等[45]通過臨床試驗發現，當JPD的平均直徑為超過20 mm時，膽囊結石癥的發生率上升至73.3%，與沒有JPD的患者的發生率相比明顯更高。十二指腸乳頭旁憩室致病原因可能是壓迫膽總管導致膽汁分泌不暢、增加了膽管的感染機會、Oddi括約肌收縮減弱導致膽胰液反流等[46,47]。此外，術前存在的消化道潰瘍、反流等非膽道因素也會導致PCS。

2.2 西醫治療

2.2.1 保守治療適應證：①消化道潰瘍、胃食管反流、冠心病等非膽道系統疾病；②膽囊炎、膽管炎，胰腺炎等炎癥但不伴有膽道器質性變化；③膽道蛔蟲病；④輕度的oddi括約肌功能障礙等。針對以上情況常常采用保守治療手段，包括進食油膩、保持良好的情緒、合理作息等生活管理,必要時進行抑酸、消炎利膽、驅蟲、止痛、解痙鎮痛等藥物治療。

2.2.2 手術治療西醫目前尚無特定的治療方案，主要在明確病因的情況下針對病因設計臨床治療方案。

2.2.3 膽囊結石術后膽囊結石復發常常采用手術治療手段，包括傳統開腹手術、腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡膽囊切除術、十二指腸鏡等。目前腹腔鏡膽囊切除術臨床應用最為廣泛，十二指腸鏡對結石復發患者效果顯著，也用于合并黃疸、化膿性膽囊炎的治療，若結石較多首選開腹手術。

2.2.4 藥物治療無效的oddi括約肌功能障礙目前臨床采用EST方法進行治療[48]，尤其是I型和II型患者，必要時術前內置支架可以有效降低術后胰腺炎的風險[49]。內鏡治療無效者，例如III型患者和內鏡治療反復復發患者，考慮外科手術治療，經典方法為十二指腸括約肌切開術[50]。

2.2.5 膽囊管損傷及狹窄根據損傷部位和程度不同，適當選用ERCP、對端吻合、膽腸 Roux-en—Y吻合和用帶血管蒂的組織瓣修補。當狹窄發生時以消除病灶、除狹窄及通暢引流為目的，行球囊擴張或支架擴張術，必要時可利用臨近組織替代修復膽管狹窄。

2.2.6 膽囊殘留過長用開腹或腹腔鏡手術切除殘留過長的膽囊管、小膽囊及其膽內的結石。必要時在術中行膽道鏡檢查或膽道造影，以避免膽囊殘留過長的情況再次發生。

2.2.7 十二指腸乳頭旁憩室十二指腸乳頭旁憩室常常合并膽結石，ERCP、ECT為治療主要方法，但易引起并發癥。目前聯合采用乳頭括約肌小切開和球囊擴張術治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽結石效果顯著，實驗研究表示其手術成功率有效降低了并發癥的風險[51]。

3 展望

近年來針對PCS的臨床診治有了明顯的進步，西醫主要是針對病因進行治療，療效有限且易反復，中醫主要從整體入手，通過辨證論治進行多方面綜合治療。但目前中西醫還是未找到徹底治愈PCS的有效治療手段。因此筆者認為，PCS重在預防，首先從合理調節飲食作息習慣開始，降低膽系疾病的發生概率；其次,在病因復雜的情況下可以考慮中西醫聯合治療，取長補短，發揮兩者的優勢；有必要進行膽囊切除術時，術前應盡可能排查清楚病因、明確診斷，切忌漏查誤查，術中仔細探查病灶及其周邊的情況，選擇盡可能創傷小的診療手段。

PCS臨床診療雖然取得了很大進步，但依然還有很多不足之處：①中醫辨證分型缺乏統一的標準，治療方案難以量化，在臨床治療運用時不容易掌握。②在中西醫聯合治療領域研究甚少，只存在少數醫者的臨床觀察，導致大家對其認識不夠深入。③西醫的機制類研究還不夠充分，沒有系統地進行機制研究。④疾病的預防還不夠重視，不僅僅是患者，還有許多的醫生還未意識到預防的重要性，預防的臨床宣講工作也不夠。希望今后有更多的學者系統地認識PCS，發揮中西醫結合治療PCS優勢，出現更多值得推廣的有效診療方案。