董氏奇穴治療晚期肺癌癌痛2則*

張云龍 饒志璟 蔡玥嬌 徐振曄

癌痛是影響晚期腫瘤患者生活質量的重要因素之一。三階梯止痛法是現代醫學中治療癌痛主要的方法，但在臨床應用中存在天花板效應、不良作用較大(如便秘、胃腸道反應、呼吸抑制等)、患者對嗎啡等第三階梯藥物存在排斥心理等。中醫學中的針灸對各種痛癥的治療具有特色，董氏奇穴在痛癥的治療中效果良好，但筆者發現已有的文獻報道中董氏奇穴治療癌痛取穴較多，取穴思路及理論分析較少，這與董氏奇穴的指導原則大相徑庭。筆者在臨床中多次運用董氏奇穴治療晚期腫瘤疼痛，取穴精簡，效果滿意。本文選取2個醫案介紹董氏奇穴在晚期肺癌癌痛中的應用及取穴思路，希望借此為廣大同道參考，拋磚引玉，為針灸治療癌痛提供新思路。

1 肺癌及癌痛流行病學

肺癌是中國男性女性中發病率最高的惡性腫瘤，60%～70%的患者發現時即為晚期[1]。晚期肺癌的癌痛發生率為60%～80%，其中重度癌痛占1/3。20%～25%的肺癌患者會發生骨轉移，腫瘤直接侵犯和骨轉移疼痛是晚期肺癌癌痛的主要原因[2]。WHO將癌痛的治療列入世界范圍內解決腫瘤問題的4個重點之一，并早在1986年提出了三階梯止痛法，并應用至今，但仍有70%的患者疼痛管理不佳[3]。在臨床應用中患者對嗎啡、羥考酮等藥物存在排斥心理，并且在大量應用止痛藥時惡心、便秘等不良作用明顯。

2 針灸治療癌痛

針灸作為中醫學的一塊瑰寶，在止痛方面獨具優勢，近年來有關文獻報道針灸治療癌痛的研究層出不窮[4]。但存在取穴繁雜、效果不理想等問題。董氏奇穴在治療痛癥方面確有特長[5]，筆者在臨床多次運用董氏奇穴治療癌痛，收到較滿意效果。

3 醫案舉隅

3.1 醫案1張某某，男性，66歲。2020年6月3日入住上海中醫藥大學附屬龍華醫院病房，主訴：發現右肺占位近2年，伴右胸脅部疼痛1周余。現病史：2018年7月患者體檢發現右肺占位，后2018年7月23日于外院行肺穿刺活檢示：小細胞惡性腫瘤，診斷為原發性支氣管肺癌 小細胞肺癌(c-T2bN0M1a胸膜IVa期)。遂于2018年7月31日—2019年9月24日先后行伊立替康+順鉑方案化療、Tremelimumab+Durvalmab雙免疫治療、Durvalmab單免疫治療、伊立替康、吉西他濱化療，后因療效評價PD，且肝功能異常，未予繼續化療。2020年5月28日因胸痛于上海中醫藥大學附屬龍華醫院查CT示：右肺MT(85 mm×68 mm×65 mm)，右胸壁及縱膈胸膜多發轉移，縱膈淋巴結轉移，右側少量胸水，較2018年1月3日顯著進展。本次擬行二次肺穿刺活檢術收入上海中醫藥大學附屬龍華醫院。既往史：糖尿病病史1年余，胰島素控制中，血糖控制尚可。家族中否認類似患者。刻診：右側胸脅部疼痛，性質：鈍痛，無放射痛，疼痛隨呼吸運動而加重。既往不規則服用泰勒寧止痛藥物，疼痛控制不佳。VAS(視覺模擬法)評分：8分。胃納差，二便調，夜寐欠安。舌淡紅苔薄白，脈細。癌痛治療：入院后予美施康定10 mg，12 h一次，止痛，但患者因懼怕成癮性，遂尋求針灸治療。第1次針刺前VAS評分5～6分，取對側駟馬穴，留針30 min后，VAS評分0分。止痛持續21 h。第3次針刺前，患者故意未服用美施康定，VAS評分達到了8分，留針30 min后VAS評分降至0分。2021年5月19日電話患者隨訪，患者口服美施康定10 mg，12 h一次，止痛治療中，24 h無明顯疼痛。

按：腫瘤直接引起的疼痛在癌痛病因中約占88%，這位患者腫塊較大，屬于腫瘤直接引起的疼痛，并且當腫瘤侵及胸膜、腹膜或神經，患者可出現疼痛。董氏奇穴雖大部分為經外奇穴，但其創始人董景昌深諳十四正經及傳統經絡理論，才逐步發展為董氏奇穴，并表示若未熟練應用十四正經就來接觸董氏奇穴只能學得一知半解。駟馬穴為董氏奇穴中一組應用較為廣泛的穴位，由上、中、下3個穴位組成。主治胸脅痛、背痛、肋膜炎引起的肋間神經痛等等。在循行路線上，駟馬穴循行于足陽明胃經(髀關穴與梁丘穴之間)，陽明經多氣多血，故駟馬穴善調氣補血。中醫學中癌痛的病機主要為“不通則痛”“不榮則痛”，用善調氣血的駟馬穴治療癌痛達到了立竿見影，取穴少效力宏的效果。但后期治療中這位患者為了接受針灸治療，而故意不按規律服用止痛藥物，筆者對這種做法持反對態度。如果患者已經接受了三階梯止痛藥物的治療，再聯合針灸治療時，止痛藥物應規律服用，這樣才能使血藥濃度維持在穩定的水平，便于臨床調整止痛藥物的劑量及選擇更合適的針灸治療時機。

3.2 醫案2徐某，男性，46歲。2020年10月19日入住上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤二科病房，主訴：確診右肺癌2年半余，乏力伴胸背疼痛1周。現病史：2017年12月16日患者因胸痛于外院查胸部CT示:右肺下葉團塊影(MT可能，直徑38 mm)伴兩肺多發結節。后行支氣管鏡活檢示：傾向腺癌。基因檢測：EGFR均為野生型。后完善PET/CT示：右肺中上葉MT(40×28×27 mm SUVmax=5.5)伴兩肺及胸膜多發轉移可能，縱膈4R區淋巴結轉移可能。2017年12月30日—2018年3月3日行培美曲塞+奈達鉑方案化療3次。后2018年5月3日查ECT示：右側第9肋反應性骨代謝活躍，結合病史，首先考慮腫瘤骨轉移。2019年4月22日行上腹部MRI示：肝內多發轉移瘤。2019年5月17日查頭顱MRI示：左側頂葉及兩側額葉皮層區異常強化灶，考慮轉移可能大。2019年6月20日—2019年12月12日先后行安羅替尼靶向治療，吉西他濱+順鉑方案化療，后均因不能耐受而終止治療。2020年5月12日復查ECT示：左側骶髂關節、左肱骨近端骨轉移。顱骨、兩側多發肋骨、脊柱多發椎體放射性攝取不均增高伴多發斑點片濃聚灶，考慮多發骨轉移。2020年9月25日起行伊班膦酸鈉骨保護治療。近1周患者自覺乏力，胸背疼痛，現為求進一步中西醫結合治療收入上海中醫藥大學附屬龍華醫院腫瘤二科。既往史：既往血糖升高史，目前未服藥，血糖控制尚可。家族中否認類似患者。刻診：右側胸部疼痛，性質：鈍痛，無放射痛；右后背肩胛間區及右后背第九肋壓痛明顯。神疲乏力，胸悶氣短，咳嗽少痰，胃納可，二便調，夜寐欠安。癌痛治療：患者目前口服奧施康定30 mg，12 h一次，在服藥時間(早9點、晚9點)前3 h，患者出現VAS評分6分的疼痛。遂于這2個時間段為患者進行針灸治療。取對側駟馬穴、對側重子重仙穴，進針得氣后，患者VAS評分立即降至0～1分，留針30 min后，患者訴不僅疼痛緩解大半，胸悶氣短也有較大改善，樂于下床活動。經住院期間7 d的針刺治療，出院后隨訪，患者訴服藥前3 h僅有2～3分的疼痛。后配合上海市名中醫徐振曄教授溫陽通絡的中藥湯劑，下次入院時患者訴24 h基本已無疼痛。2021年5月19日電話患者家屬隨訪，患者已暫停中藥及其他支持治療，僅口服奧施康定40 mg,12 h一次止痛治療中，患者表示止痛效果滿意，24 h無明顯疼痛。

按：“經脈所過，主治所及”是針灸治療的主要原則之一。這位患者的疼痛集中在前胸(腫瘤直接侵犯胸膜神經所致)、肩胛間區及后背肋骨(骨轉移所致)。駟馬穴主治肋痛、背痛、肋間神經炎，并且在經絡巡行上歸屬足陽明胃經，陽明與太陰相表里，故取陽明治療太陰肺經疾病。肩胛間區及后背第九肋的疼痛，分布于足太陽膀胱經上，根據臟腑別通理論，肺與膀胱通，取肺經巡行路線上的重子重仙穴(魚際穴附近)來治療膀胱經上的疼痛；另重子重仙歸屬肺經，本身對肺系疾病也有治療效果。且重子重仙這組穴位主治包括：肩背痛、肺炎哮喘等，故對患者呼吸通氣功能也有很大的改善。

4 穴位釋義

4.1 駟馬中穴部位：直立，雙手下垂，中指尖所至之處向前橫開三寸。見圖1。主治：肋痛、背痛、坐骨神經痛及腰痛、肺病、外傷引起的胸背痛、肋膜炎、鼻炎、耳聾、耳鳴、耳炎、面部神經麻痹、哮喘、乳房疼痛、半身不遂、銀屑病、皮膚病、下肢扭傷。進針：針深八分至二寸五分。駟馬上穴于駟馬中穴直上2寸，駟馬下穴于駟馬中穴直下2寸，主治作用與駟馬中穴相同。發揮：駟馬上、中、下三穴為治療肺臟病癥候群之特效要穴，治療各類鼻炎、銀屑病、青春痘等皮膚病均有特效，另外治療結膜炎，甲亢、甲狀腺腫，耳病(耳鳴、重聽)亦有卓效。本穴治療胸痛、胸肋痛、胸連背痛皆有效。駟馬穴三針倒馬并用，有上中下全身通治之全息意義。

圖1 穴位位置

4.2 重子重仙穴重子穴：部位：虎口下約1寸，即拇指掌骨與食指掌骨之間。見圖1。主治：背痛、肺炎、感冒、咳嗽、氣喘。重仙穴：部位：在拇指掌骨與食指掌骨夾縫間，離虎口2寸。主治：背痛、肺炎、退熱、膝蓋痛。進針：針深1寸。發揮：兩穴單用均治背痛，并用效果更為迅速，尤其治療膏肓穴部位之疼痛，為治療背痛之特效針。兩穴齊下治療肩頸痛亦有特效。本穴在肺經巡行路線上，故治療肺炎、哮喘、胸痛等呼吸系統疾病亦有效。

5 討論

董氏奇穴中并無直接描述針刺治療癌痛的相關穴位，但筆者通過分析癌痛發生發展可能的原因及機制，類相比對，找出董氏奇穴治療相關痛癥與癌痛之間的內在聯系，達到了針下痛解的效果。若患者腫塊較大侵犯胸膜神經或胸膜轉移灶引起患者胸痛，可取對側駟馬穴，三針齊下，互為倒馬。若患者肺癌合并阻塞性肺炎引起胸悶胸痛、氣短氣喘，可取重子重仙穴。董氏奇穴在臨床應用中穴少而效宏，取穴精簡，運用得當有四兩撥千斤之感，但未取得相關專科醫生的重視，尤其是腫瘤學科。董氏奇穴可以有效解決三階梯止痛法的不足，為腫瘤科醫生提供新的止痛思路。目前有關董氏奇穴治療癌痛相關文獻和研究較少，建議開展董氏奇穴治療癌痛的臨床研究，提供更高的循證醫學依據，更好地減輕腫瘤患者的疼痛。