改良的Graeb評分對幕上自發性腦室出血患者術后慢性腦積水預測價值

王如海，胡海成，韓超，于強，李習珍，黃好峰

自發性腦出血(spontaneous intracerebral hemorrhage，SICH)是一種最常見的出血性卒中類型，其占所有腦卒中的10%～15%[1]，具有高死亡率及致殘率的特征。自發性腦出血患者常合并腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)，文獻報道達41%[2]。自發性IVH占SICH的10%～60%，臨床上分為原發性及繼發性IVH[3]。據文獻報道，近50%的IVH患者會發展成為腦積水(hydrocephalus，HCP)[4-5]。HCP是IVH后常見并發癥，加重患者預后，且往往需要腦室-腹腔分流術干預[6-7]。目前，顱內感染是已知的慢性HCP形成的危險因素，但IVH嚴重程度對幕上自發性IVH患者術后形成慢性HCP的影響尚不完全明確。故本研究納入阜陽市第五人民醫院神經外科2017年7月—2020年7月收治的169例行手術干預的幕上自發性IVH患者，通過采用腦室改良的Graeb評分(modified Graeb Scale Score，mGS)評估IVH嚴重程度[8]，分析mGS評分對其術后形成慢性HCP的預測價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入169例自發性IVH的手術患者，其中男124例(73.4%)，女45例(26.6%)；年齡30～88歲，平均年齡(60.54±10.65)歲；基底節腦出血94例(55.6%)，丘腦33例(19.5%)，腦葉20例(11.8%)，IVH(原發性及動脈瘤破裂引起)22例(13.1%)；腦內血腫清除術54例(32.0%)，腦室外引流術73(43.2%)，腦內血腫清除術+腦室外引流術42例(24.8%)，其中因動脈瘤破裂繼發腦室出血11例。納入標準：(1)幕上自發性IVH成年患者，且診斷明確；(2)均行手術治療，手術方式包括開顱腦內血腫清除術、去骨瓣減壓術、腦室外引流術，若患者IVH原因為動脈瘤破裂，則同時行介入栓塞或開顱夾閉手術；(3)患者出院后3個月的隨訪資料完整。排除標準：(1)入院前既往有HCP病史者；(2)腦外傷、腦血管畸形、腫瘤出血等其他原因引起的IVH患者；(3)未破入腦室的腦出血患者及幕下腦干、小腦出血破入腦室患者被排除；(4)動脈瘤破裂引起的繼發性IVH，未行腦室外引流或血腫清除，僅行介入栓塞或開顱夾閉手術的患者；(5)肝、腎功能衰竭等嚴重基礎疾病及既往有凝血功能障礙或長期接受抗凝藥、抗血小板藥物治療的患者；(6)術后并發顱內感染的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，因患者意識障礙，均由其家屬簽署手術知情同意書。

1.2 方法 收集的臨床資料包括患者年齡、性別、腦出血部位、術前是否梗阻性HCP、是否腦疝、采取的手術方式、是否去骨瓣減壓術、術后再出血、格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)、腦室mGS評分、慢性HCP。自發性IVH患者入院后評估GCS評分、mGS評分、手術指征及手術時機，監測意識、瞳孔變化及生命體征，控制血壓。169例患者均行手術治療。

1.3 腦室改良的Graeb評分標準及慢性HCP診斷標準 患者術前行頭顱CT、CTA或DSA等檢查以明確診斷，采用腦室改良的Graeb評分評估IVH嚴重程度，由一名主治醫師及一名副主任醫師分別計算mGS評分，取其平均值，評估方法見圖1。患者mGS評分總分為32分，其評分主要考慮IVH位置、出血量、腦室是否擴張等3個因素，計算方法見表1[5]。HCP按時間分類：急性HCP(IVH后 0～3 d)，亞急性HCP(IVH后4～13 d)以及慢性HCP(IVH后≥14 d)。自發性IVH患者術后形成慢性HCP的CT變化過程，見圖2。通常來說，CT或者MRI是診斷HCP的最好方法。HCP臨床診斷標準基于對臨床特點和影像學特征的綜合判斷分析，患者臨床常表現為認知功能或精神障礙、意識水平逐漸變差、運動功能失調、小便失禁等。影像學特征為蛛網膜下腔不成比例的擴張的HCP、Evan’s指數>0.3、胼胝體角(冠狀位)<90°、中線結構旁單個或者多個孤立分布的圓形或者橢圓形腦溝擴大的征象[9]。

A：四腦室出血體積>75%，腦室無擴張，其mGS=4分； B：左側顳角出血體積>75%，腦室擴張，其mGS=3分，右側顳角出血體積>25%，<50%，腦室擴張，其mGS=2分； C：三腦室出血體積>75%，腦室擴張，其mGS=5分； D：左側枕角出血體積均>75%，腦室擴張，其mGS=3分；右側枕角無出血，腦室擴張，其mGS=1分；E：左側腦室出血體積>75%，腦室擴張，其mGS評分為5分，右側腦室出血體積<25%，腦室擴張，其mGS評分為2分；患者腦室mGS評分=四腦室評分(4分)+三腦室評分(5分)+左側顳角評分(3分)+右側顳角評分(2分)+左側枕角評分(3分)+右側枕角評分(1分)+左側腦室評分(5分)+右側腦室評分(2分)=25分圖1 自發性IVH患者影像學檢查結果

表1 腦室改良的Graeb評分具體評分方法

A：左側丘腦出血破入腦室系統，梗阻性HCP形成； B：雙側腦室外引流術后1 d； C：術后一周腦室積血較前減少； D-F：術后2周、3周、4周腦室積血、丘腦血腫及腦室擴張變化過程； G：患者因慢性HCP行腦室腹腔分流術后1周腦室變化情況； H：腦室腹腔分流術后3個月腦室變化情況 圖2 自發性IVH患者術后形成慢性HCP的CT演變過程

2 結 果

2.1 患者臨床特征及相關因素比較 慢性HCP組GCS 評分為(5.6±1.8)分，非慢性HCP組GCS評分為(7.4±2.5)分；腦室mGS評分為2～30分，中位數14分，四分位數間距為11分；腦疝45例(26.6%)；梗阻性HCP 20例(11.8%)；術后再出血9例(5.3%)，術后慢性HCP 49例(29.0%)。見表2。

表2 患者臨床特征及相關因素的比較

2.2 預測慢性HCP的Logistic分析 影響自發性IVH患者術后慢性HCP的單因素分析結果提示，手術方式、GCS評分、mGS評分為患者慢性HCP的影響因素(P<0.05)。見表2。多因素Logistic分析提示，較低的GCS評分及較高的腦室改良的Graeb評分作為慢性HCP的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 預測慢性HCP的多因素Logistic回歸分析

2.3 腦室mGS評分預測慢性HCP價值 以腦室mGS評分、GCS評分為檢驗變量，以慢性HCP為狀態變量繪制ROC曲線。mGS評分的AUC為0.870(95%CI：0.810～0.917，Z=14.044，P<0.001)，截斷值14，敏感度89.8%，特異度70.0%。而排除mGS評分這一危險因素，GCS評分預測慢性HCP的AUC為0.710(95%CI：0.635～0.777 ，P<0.001)，敏感度73.47%，特異度80.20%。見表4、圖3。盒須圖表明，HCP組mGS評分明顯高于非HCP組(P<0.001)。見圖4。

表4 不同危險因素預測慢性HCP的曲線下面積

圖3 mGS評分及GCS評分對慢性HCP預測能力的ROC

圖4 慢性HCP組與慢性HCP組mGS評分盒須圖

3 討 論

目前全球HCP每年發病率雖有報道，但仍缺乏對成人和其他形式獲得性HCP發病率的估計[10]。較少的文獻探討行手術治療的自發性IVH患者術后形成慢性HCP的危險因素。本研究納入169例幕上自發性IVH行手術治療的患者，慢性HCP(49例)發生率為29.0%，稍高于顱腦創傷去骨瓣減壓術后27.9%的HCP發生率[11]，低于動脈瘤性蛛網膜下腔出血后36%的HCP發生率[12]。本研究結果表明，較高的腦室改良Graeb評分及較低的GCS評分(≤6分)等因素是幕上自發性IVH患者術后形成慢性HCP的獨立危險因素。對于行手術干預的幕上自發性IVH患者，mGS評分具有預測其術后形成慢性HCP的價值。

簡單地說，HCP意味著腦脊液(cerebrospinal fluid，CSF)容量增加的同時增大室內體積[13]。自發性IVH后，慢性HCP多為交通性HCP，具體發生機制仍不十分明確。腦室內血凝塊在腦室系統內擴散直接阻塞蛛網膜顆粒，致CSF的循環吸收障礙；另外，蛛網膜下腔粘連、增厚纖維化引起CSF循環動力學改變引起慢性HCP，即為IVH后HCP形成的可能機制[14-15]。既往文獻報道了腦室內出血與HCP的關系[16-17]。本研究在既往IVH與HCP關系的研究基礎之上，通過采用腦室mGS評分作為IVH嚴重程度的指標，探討mGS評分對自發性IVH術后慢性HCP的預測價值。結果發現HCP組患者mGS中位數為20分，四分位數間距為7分；非HCP組的患者mGS中位數為10分，四分位數間距為9分，二者差異有統計學意義(P<0.05)。2013年，Morgan等[18]在原有的Graeb評分基礎上進行了改進，制定了mGS評分，并首次描述了mGS評分在精確評估腦室內出血量及出血范圍方面的應用。腦室mGS評分作為改良的Graeb評分，其評分越高，則可能意味著IVH體積越大、受累的腦室數量越多、腦室擴張程度越嚴重，患者慢性HCP發生率越高[19-20]。IVH后血液及其代謝產物鐵促進出血后HCP形成，為腦室擴大及HCP進展的獨立危險因素[4,21]。本研究中，mGS評分的AUC為0.870，GCS評分的AUC為0.710，mGS評分在預測HCP方面優于GCS評分。GCS評分、mGS評分等因素聯合預測HCP的AUC為0.908，優于單個因素的預測價值，這意味著自發性腦出血患者，同時出現較低的GCS評分(≤6分)以及較高的mGS評分(>14分)時，其更易出現慢性HCP，對該類患者應早期清除腦室內血腫，改善腦室擴張程度，以減少慢性HCP的發生。據目前所知，mGS評分作為IVH嚴重程度的評估工具，mGS>14分時患者慢性HCP發生率更高。與既往文獻研究報道的初始Graeb評分≥6分為IVH后HCP的危險因素的結果一致[19]。

臨床中，認識到腦出血后HCP發生的危險因素，及早發現HCP的發生、發展，警惕慢性HCP可能，有助于臨床醫生采取有效防治措施，以免貽誤病情。GCS評分≤8分是比較公認的創傷性腦損傷后HCP的危險因素，亦是自發性蛛網膜下腔出血后慢性HCP的危險因素[22]。本研究結果提示，GCS評分與自發性IVH后慢性HCP的發生具有獨立相關性，GCS評分較低組(GCS≤6)患者慢性HCP發生率明顯高于GCS評分較高組，與既往文獻報道相符[23]。為進一步評估GCS預測慢性HCP的準確性，創建ROC曲線并計算AUC值(圖3、表4)，GCS的AUC為0.710，截斷值為6分，與顱腦創傷后HCP危險因素GCS的AUC為0.715及截斷值為6分的研究結果[24]一致，具有中等預測準確性。自發性IVH患者GCS評分，反映原發性腦損傷嚴重程度的同時，也體現腦出血術后繼發性腦損傷，GCS評分與患者腦損傷程度呈負相關，GCS評分越低HCP發生概率越高。分析其原因可能為，IVH后其順應性下降，動靜脈系統順應性亦下降；因蛛網膜增生引起動脈搏動受限；腦出血后脈絡膜叢上皮發生腦脊液過度分泌，上述原因引起腦室擴大以及HCP的形成[25-26]。

綜上所述，對于行手術干預的幕上自發性IVH患者，腦室mGS評分具有預測術后形成慢性HCP的價值。對于嚴重IVH患者，早期采取干預措施，減少HCP的形成，有利于改善患者預后。但本研究為回顧性分析，雖然描述了mGS評分對HCP的預測價值，但未能揭示不同腦室(尤其是三腦室)mGS評分對于慢性HCP的預測價值，有待進一步探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。