基于接納與承諾療法的延續干預對乳腺癌改良根治術患者心理靈活性、病恥感及自護能力的影響

趙俊娟 任曉艷 楊曉婭

1)河南濮陽市第五人民醫院重癥醫學科 濮陽 457000；2)河南濮陽市中醫院重癥醫學科 濮陽 457000；3)河南濮陽市人民醫院普通外科 濮陽 457000

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，雖然隨著診治水平的提升，使患者最大獲益、最小傷害的理念，以及對有指征的早期乳腺癌患者實施保乳手術均已經獲得廣泛認同；但在臨床應用50余年的保留胸肌的改良根治術(Auchincloss術)目前仍然為不適宜保乳手術且伴有淋巴結轉移早期乳腺癌患者的主要術式[1-2]。由于Auchincloss術需將患側乳房切除，可導致患者自尊心低下和長期處于焦慮、抑郁負性情緒之中，嚴重影響了后續治療和生活質量[3]，因此對Auchincloss術患者實施心理干預具有重要意義。接納與承諾療法(Acceptance and Commitment Therapy，ACT)是一種精神與心理療法，主要強調患者應自主接受痛苦，認識到“幸福不是生活的常態”，通過重新幫助患者建立價值觀和信念感，使其以全新視角看待疾病和人生[4]。本研究通過對174例行Auchincloss術的乳腺癌患者的臨床資料進行分析，以探討基于ACT的延續干預的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-09在濮陽市3所醫院行Auchincloss術的174例乳腺癌患者的臨床資料。納入標準 ： (1)符合《中國女性乳腺癌篩查指南》[5]中關于乳腺癌的診斷標準。(2)具有初中及以上學歷，可正常溝通交流。(3)由同一組醫生成功實施Auchincloss術。排除標準：(1)預計生存期<1 a。(2)存在認知、視力、聽力功能障礙。(3)合并其他重要器官嚴重疾病。按不同出院后的干預方法分為常規延續護理組(對照組)和基于ACT的延續干預組(ACT組)，各87例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法對照組行常規延續干預：患者出院當天進行出院宣教，告知正確康復鍛煉方法，囑其養成健康生活習慣，保持良好心態，以樂觀態度面對生活。電話隨訪，1次/月，隨訪2次。ACT組行基于ACT的延續干預：(1)組建ACT干預小組。腫瘤專科護士長為組長，心理咨詢師(已獲得國家二級心理咨詢師證書)、專科護士(有2 a以上腫瘤科護理經驗)為組員。干預前由組長對專科護士實施ACT、Auchincloss后護理等相關知識培訓，并經考核合格。小組針對患者術后治療方案及其實際情況制定ACT方案，對ACT過程中出現的問題及患者反饋的問題可適當調整。(2)基于ACT的延續干預。①接納(出院后第1周)：以心理咨詢師為主，專科護士輔助，組織患者在醫院會議廳上心理輔導課。開講前專科護士帶領患者配合舒緩音樂進行一段呼吸放松訓練，時間約10 min。隨后心理咨詢師與患者進行交流，可用“流沙”原理讓患者知曉陷入流沙時越掙扎陷得越深，使患者逐漸面對現實。②認知解離(出院后第2周)：組長和專科護士為患者講解Auchincloss術后飲食、康復鍛煉、生活習慣、化療注意事項等自我護理內容。邀請同伴教育者講解自護、調整心態的體會。說明負性情緒的危害和良好情緒對提升療效的重要性。③體驗當下(出院后第3周)：心理咨詢師幫助患者剖析負性情緒的誘因，針對性采用正念冥想方式讓患者將注意力集中于規范康復訓練和后續治療之中。④自我覺察(出院后第4周)：心理咨詢師引導患者回想從疾病確診到目前自身生理、心理及生活的轉變，指導其嘗試接受乳腺癌和乳房切除的事實，積極主動配合術后治療。⑤價值觀澄清(出院后第5周)：組長為患者講解Auchincloss術的優勢，說明通過綜合治療能最大程度提高生存時間和質量；告知缺失的乳房可通過佩戴義乳彌補外形的缺陷等，使患者樹立對生活的信心。⑥承諾行動(出院后第6周)：心理咨詢師通過“一對一”心理訪談，了解患者內心最看重的事情、近階段最想完成的事情，讓患者確立個人目標，填寫內容、實現時間、所需幫助等愿望清單，由患者簽字作出承諾。⑦延續隨訪(出院后第7～8周)：專科護士與患者建立微信聯系，按照愿望清單的實現時間隨訪完成情況，并及時幫助患者解決出現的問題。

1.3觀察指標及效果評價干預前和干預后，(1)采用自護能力測定量表(exercise of self-care agency scale，ESCA)[6]評估患者的自護能力：含自我護理技能、自我概念、健康知識、自我護理責任感4項，分別為12個、8個、17個、6個條目。每個條目0～4分，總分為0～172分。得分越高表明自護能力越強。(2)采用癌癥患者自我感受負擔量表(self-perceived burdenscale for cancer patients，SPBS-CP)[7]評估患者的自我感受負擔：含治療、經濟/家庭、情感、照護負擔4項內容，共21個條目。每個條目計1～5分，總分為21～105分。無明顯負擔<30分、輕度負擔30～49分、中度負擔50～70分、重度負擔>70分。(3)采用接納與行動問卷(acceptance and action questionnaire，AAQ-Ⅱ)[8]評估患者的心理靈活性：含7個條目，每個條目計1～7分，總分為7～49分。得分越高表明心理靈活性越高。(4)采用慢性病病恥感量表(stigma scale for chronic illness，SSCI)[9]評估2組患者的病恥感：包含24個條目，每個條目計1～5分，總分為24～120分。得分越高表明患者病恥感越嚴重。(5)采用癌癥患者生活質量測定量表(quality of life questionnare-core 30，QOL-C30)[10]評價患者生活質量：疼痛、惡心嘔吐等3個癥狀領域和角色、認知等5個功能領域以及6個單一測量項目等，總分為28～112分。得分越低表明患者生活質量越好。

2 結果

2.1自護能力干預前2組患者的自我護理技能、自我概念、健康知識、自我護理責任感評分差異均無統計學意義(P>0.05)。干預后2組患者的上述評分均高于干預前，且ACT組均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組自護能力比較分)

2.2自我感受負擔干預前2組患者的自我感受負擔差異無統計學意義(P>0.05)；干預后2組患者的自我感受負擔低于干預前，且ACT組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的自我感受負擔比較[n(%)]

2.3心理靈活性、病恥感、生活質量評分干預前2組患者的AAQ-Ⅱ、SSCI、QOL-C30評分差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后2組患者的上述指標均較術前顯著改善，其中ACT組患者的改善效果均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者干預前后的心理靈活性、病恥感、生活質量比較分)

3 討論

隨著“生理-心理-社會”醫學模式推廣，患者的心理問題已成為臨床關注的重點。而乳腺癌患者需承受乳房切除、化療反應、生活質量下降等諸多痛苦，因此需采取干預措施以改善其心理狀態。

ACT是第三代認知行為療法，其認為癥狀與情境關系密切，通過體驗聯系、價值觀澄清、自我覺察等方法，提升患者心理靈活性，引導其按真實感覺進行思考，從而做出良性行為改變[11]。該方法能改善艾滋病患者的焦慮、抑郁癥狀，可減輕口腔癌患者對疾病復發的恐懼感[12-13]。目前亦用于心理疾病和慢性疾病患者。在國外，ACT實踐多集中于乳腺癌患者[14]。

心理靈活性是ACT的衍生概念，是心理健康的重要因素之一[15]。本文研究了基于ACT的延續干預對Auchincloss術患者心理靈活性、病恥感及自護能力的影響，并進行了病例對照分析。結果顯示，ACT組患者的心理靈活性、病恥感和自我感受負擔均優于對照組，差異有統計學意義。本研究還通過接納、認知解離、體驗當下、自我覺察、價值觀澄清、承諾行動6個ACT干預步驟，采取“一對一”心理訪談、同伴教育、正念冥想等多種方式，使患者客觀面對疾病和治療。增強了對治療和生活的信心，降低了經驗性回避，提高了心理靈活性。

Auchincloss術后因缺失一側乳房可引發患者出現病恥感而加重心理上的自我負擔。本研究通過基于ACT的延續干預，使患者對疾病和治療有了更加理性的認知，學會了如何擺脫痛苦和重新建立價值觀的方法，有效減輕了病恥感和自我感受負擔，提升了自護能力和生活質量。

綜上所述，對Auchincloss術后患者實施基于ACT的延續干預，對提升患者的心理靈活性，減輕其自我感受負擔，改善其病恥感有重要作用，且能提高患者的自護能力和生活質量，為術后規范進行康復鍛煉和后續治療打下了良好的基礎。