腹腔鏡前列腺癌根治術后切緣陽性的影響因素分析

蘇文豐 王天恩 李建 李文斌 王智勇

鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科 鄭州 450052

前列腺癌是全球男性發病率與病死率最高的泌尿系腫瘤[1]，前列腺癌根治術是目前治療局限性和局部進展性前列腺癌最理想的治療方法。其中腹腔鏡[2]和機器人[3-6]前列腺癌根治術因具有手術創傷小、視野開闊、出血少、患者康復快、術后尿控及性功能好、并發癥發生率低等優點，已成為目前主要的手術方式。但受多種因素影響，部分患者的腫瘤切除不徹底，導致術后病理標本切緣陽性而造成腫瘤復發和進展影響預后[7]。因此，針對前列腺癌根治術的切緣陽性的影響因素進行分析，具有重要臨床意義。本研究通過回顧性分析2019-07—2021-07于我院行前列腺癌根治術的92例患者的臨床資料，采用 Logistic 回歸分析影響患者術后切緣陽性的影響因素。

1 資料和方法

1.1一般資料收集我院泌尿外科2019-07—2021-07行前列腺癌根治術的92例患者的臨床資料。納入標準：(1)病例資料完整。(2)關鍵術前檢驗、檢查均在我院進行。(3)術前前列腺MRI、同位素骨掃描、胸片均未見遠處轉移。(4)均由同一個手術團隊完成手術，關鍵操作細節保持一致，術者具備10年以上豐富的腹腔鏡手術和開放手術經驗。排除標準：(1)患者病歷資料不完整，重要項目缺失。(2)患者確診存在骨轉移或遠處器官轉移。(3)既往盆腔手術史。(4)患者同時行其他器官手術或多科室聯合手術。根據術后病理結果分為切緣陽性組和切緣陰性組。

1.2手術方法全麻，取頭低腳高位，取臍下2 cm切口，直視下建立腹膜外空間，置入10 mm Trocar和腔鏡。雙側腹直肌外側緣臍下2 cm分別置入一枚12 mm Trocar，雙側髂前上棘內上方分別置入一枚5 mm Trocar。進入腹膜外間隙后下壓膀胱，暴露、離斷前列腺恥骨韌帶。游離前列腺前面，暴露、縫扎恥骨后血管復合體(dorsal venous complex，DVC)。牽拉氣囊尿管，辨別膀胱頸前壁，分別切開膀胱頸前壁和后壁。尋找并切開狄氏筋膜(Denonvillier fascia, DF)前層，分別游離輸精管和精囊。在近精囊基底部切開DF筋膜，沿直腸前間隙緊貼前列腺包膜向前列腺尖部鈍性分離。分離出前列腺血管束并用Hem-o-lok結扎離斷，逐漸分離至前列腺尖部。將前列腺往頭側牽引，暴露并離斷DVC，暴露尿道前壁。離斷前列腺尖部尿道，將前列腺完全游離。縫合尿道與膀胱頸，止血、沖洗創面，留置腹腔引流管并固定，退出腔鏡和Trocar，擴大臍下切口，將標本取出。所有病理標本均完整取出，未行人工切開，完整填寫病理化驗單，標明前列腺標本左右側、尖端及底部，并立即送病理科行常規標本固定并行細胞及組織學檢查。

1.3觀察指標患者基本資料：年齡、體質量指數(BMI)、新輔助治療。術前相關檢查資料：術前PSA水平、穿刺陽性率、穿刺Gleason評分、臨床T分期、MRI，前列腺上下徑、左右徑、前后徑、體積。手術相關資料：術式、手術時間、術中出血量。術后病理資料：完整標本的前列腺上下徑、左右徑、前后徑、前列腺體積，以及術后Gleason評分、WHO/ISUP分組、局部侵犯情況、病理T分期。根據既往文獻資料對相關因變量進行初步篩選，對信息缺失較大的因素進行剔除。

2 結果

2.1一般資料描述本研究共納入92例患者，年齡(67.22±7.25)歲， BMI(24.24±3.08)kg/m2。手術均順利完成，無1例中轉開放手術。手術時間(187.54±62.03)min，術中出血量(141.63±194.38)mL。所有患者術后病理結果均為前列腺癌，其中腺泡腺癌90例，導管癌2例。切緣陽性31例(33.7%)，切緣陰性61例(66.3%)。見表1。

2.2單因素分析單因素分析結果顯示，初診PSA、術前PSA、臨床T分期、術前Gleason評分、病理T分期、術后Gleason評分的差異均有統計學意義(P<0.05)；年齡、BMI，前列腺體積、橫徑、垂直徑、前后徑，以及手術時間、出血量的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較 [n(%)]

2.3多因素Logistic回歸分析單因素分析結果顯示，初診PSA、術前PSA、臨床T分期、術前Gleason評分、病理T分期、術后Gleason評分具有統計學意義。因有關聯性的變量不宜同時納入多因素分析，所以僅選取術前PSA、術后Gleason評分、病理T分期納入多因素Logistic回歸分析(其中定量資料進行分層并啞變量化后再納入分析)，結果顯示，術前PSA≥20 ng/mL、高級別病理T分期(≥T3a)是前列腺癌根治術后切緣陽性的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 前列腺癌根治術后切緣陽性的多因素Logistic回歸分析

3 討論

對于器官局限性前列腺癌和局部進展性前列腺癌，前列腺癌根治術是最有效的治療辦法之一[8],但術后高切緣陽性率一直是困擾泌尿外科醫生的重要難題。切緣陽性可導致病情進展和惡化。張遠東等[7]的研究顯示，切緣陽性患者中約48.9%未接受進一步干預者發生PSA進展。因此分析和查找導致術后切緣陽性的影響因素尤為重要。

本研究共分析92例行前列腺癌根治術患者的臨床資料，經單因素分析發現，2組患者的年齡、BMI、術前是否行內分泌治療、前列腺體積，以及左右徑、垂直徑、前后徑和手術時間、術中出血量均無差異(P>0.05)。提示這些因素并非切緣陽性的影響因素。而初診PSA、術前PSA、臨床T分期、術前Gleason評分、病理T分期、術后Gleason評分的差異具有統計學意義(P<0.05)。采用多因素Logistic回歸分析切緣陽性的影響因素，結果顯示，術前高PSA值、術后高病理T分期是前列腺癌根治術切緣陽性的獨立危險因素。

PSA是前列腺癌最具有診斷意義的特異性篩查指標[9]，具有快速、簡便、廉價等優點[10]，廣泛運用于前列腺癌的篩查、監測、分期和預后判斷。本研究中，初次診斷PSA平均值為(44.33±115.15)ng/mL，其中切緣陽性組為(84.45±177.78)ng/mL，切緣陰性組為(23.95±55.26)ng/mL。部分患者經確診前列腺癌后，給予新輔助治療，PSA在術前均得到不同程度的降低。術前PSA平均值為(5.84±14.50)ng/mL，其中切緣陽性組為(13.32±21.89)ng/mL，切緣陰性組為(2.03±5.97)ng/mL。對初診PSA與術前PSA 2組數據的差異性進行配對t檢驗，結果顯示兩者具有差異(P<0.01)，提示術前運用內分泌治療可顯著降低PSA值。對切緣陽性組和陰性組的PSA水平進行單因素分析，結果顯示，初診和術前的PSA均與術后切緣陽性存在關聯，PSA值越高，術后切緣陽性的風險越高。Logistic結果顯示，術前PSA水平>20 ng/mL是術后切緣陽性的獨立危險因素，與既往相關文獻報告基本一致[7,11-12]。因此，對于術前PSA水平較高者，應該注意制定合理手術方案，盡量避免術后切緣陽性。

Gleason評分系統是目前應用最廣泛的評價前列腺腺癌的組織學分級系統，是決定前列腺癌患者治療和預后最強有力的病理因素[13-14]。國外系統性評價也認為，高Gleason評分是術后切緣陽性的危險因素[15]，Gleason評分越高，術后切緣陽性可能性越大。本研究的術前穿刺Gleason評分中，19例Gleason≤6，切緣陽性1例；35例Gleason=7，切緣陽性11例；38例Gleason≥8，切緣陽性19例。術后病理Gleason評分中， 8例評分升級，其中11例Gleason≤6，切緣陽性0例；37例Gleason=7，切緣陽性9例；44例Gleason≥8，切緣陽性22例。采用χ2檢驗對比穿刺Gleason評分和術后病理Gleason數據的差異性，結果顯示，2組數據的差異無統計學意義(P>0.05)。提示穿刺Gleason評分和術后病理Gleason具有較好的相符性，穿刺Gleason評分可以用于評估切緣陽性的危險性，并用于指導手術方案的制定。單因素分析結果顯示，切緣陽性組和陰性組患者的術前Gleason評分和術后Gleason評分的差異均有意義。但多因素Logistic分析結果顯示，Gleason評分不是切緣陽性的獨立危險因素，提示Gleason評分是聯合其他相關指標一起影響著患者術后的切緣陽性結果。

T分期是前列腺組織病理學檢查分期系統的重要構成部分，在指導術前評估、術后進一步治療和預后評估中發揮重要作用。其中術后病理T分期是T分期的金標準；術前T分期可以通過彩超、CT和MRI獲取，其中MRI的診斷效能最高，準確度可達96.4%[16]。本研究所有患者術前均常規行3.0T MRI進行評估。既往文獻資料大多認為T分期是術后切緣陽性的危險因素[11-12,17-19]，分期越高，提示切緣陽性可能性增加。本研究92例患者的臨床病理T分期顯示，24例≤T2a，陽性2例；40例T2b、T2c，陽性12例；28例≥T3a，陽性17例。病理T分期顯示，18例≤T2a，陽性1例；46例T2b、T2c，陽性12例；28例≥T3a，陽性18例。6例患者術后病理T分期較術前升級，采用χ2檢驗對比術前和術后T分期發現，兩者差異無統計學意義(P>0.05)，提示臨床T分期和病理T分期基本一致，T分期越高，切緣陽性率越高。單因素分析結果顯示，陽性組和陰性組的臨床T分期和病理T分期的差異均有統計學意義，將病理T分期納入多因素分析，結果顯示，病理分期≥T3a是切緣陽性的獨立危險因素，且呈極強的相關。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，存在一定的選擇偏倚和失訪偏倚，具有一定局限性。尚需進行多中心、大樣本、前瞻性研究進一步證實。

綜上所述，初診PSA、術前PSA、臨床T分期、術前Gleason評分、病理T分期、術后Gleason評分與術后切緣陽性存在相關性；PSA值、T分期、Gleason評分越高，切緣陽性率越高。其中術前高PSA值(≥20 ng/mL)和高病理T分期(≥T3a)是前列腺癌根治術后切緣陽性的獨立危險因素。提示術者在制定手術方案時應該充分考慮以上影響因素，對于術前PSA高值或T分期較高的患者采取更積極的手術策略和必要的輔助治療，以避免術后切緣陽性。