經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療腎及輸尿管上段結(jié)石的療效分析

燕高舉

河南洛陽市中醫(yī)院泌尿外科 洛陽 471000

依據(jù)尿路結(jié)石的部位臨床將其分為上尿路結(jié)石(腎和輸尿管結(jié)石)和下尿路結(jié)石(膀胱和尿道結(jié)石)。不同部位的結(jié)石所引發(fā)的臨床癥狀各不相同，治療方法的選擇及效果亦有所不同。其中上尿路結(jié)石的主要癥狀為不同程度的疼痛和血尿，其程度和結(jié)石的大小、部位、活動度，以及是否并發(fā)感染和梗阻相關(guān)[1-2]。對于上尿路結(jié)石中的腎和輸尿管上段結(jié)石患者，主要采用體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療[3-4]。本研究擬通過病例對照分析，進一步探討PCNL的手術(shù)效果和患者術(shù)后6個月時的腎功能指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-08我院外科收治的腎及輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者的臨床癥狀，以及輸尿管鏡檢查、X線攝片、尿液檢查、泌尿系CT平掃等結(jié)果均符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[5]、《尿石癥的診斷與治療》[6]中有關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)手術(shù)指征。(2)無精神障礙，意識清楚，可正常進行交流。(3)年齡<80歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、腦血管疾病、尿路感染，以及凝血功能異常者。(2)有盆腔手術(shù)史、結(jié)石遠端輸尿管畸形或狹窄性梗阻的患者。(3)妊娠期及哺乳期女性。研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者148例。根據(jù)不同治療方法分為PCNL組和ESWL組，各74例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法腰-硬聯(lián)合麻醉。ESWL組：患者取仰臥位。超聲定位結(jié)石位置，并引導(dǎo)體外沖擊波碎石機對準(zhǔn)結(jié)石位置，開啟碎石機。工作電壓維持在5～8.5 kV，頻率控制在45次/min，沖擊次數(shù)為2 000～2 500次，治療3～5次。碎石完成后常規(guī)進行抗感染治療。PCNL組：患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，膀胱鏡逆行留置5F支架管。改為俯臥位，建立人工腎積水。超聲引導(dǎo)下使用18G穿刺針從腋后線第11～12肋間穿刺進入目標(biāo)腎盞或腎盂。放入斑馬導(dǎo)絲，用塑料筋膜擴張器從F8擴張至F16，建立皮膚至目標(biāo)腎盞或腎盂的通道，插入帶鞘擴展器并退出，保留peel-away鞘，置入腎鏡。利用氣壓彈道碎石機進行碎石，沖擊針直徑8～16 mm，氣壓1.5～2.5個大氣壓，單脈沖或連續(xù)脈沖碎石，將結(jié)石震裂成<2 mm的小碎粒。利用逆行導(dǎo)管沖洗和灌注泵將碎石沖出，殘留結(jié)石塊用鱷嘴鉗取出。將6F雙J管放入輸尿管做內(nèi)支架引流，1個月內(nèi)取出，留置導(dǎo)尿管1～4 d。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間、單次清石成功率、最終清石成功率、住院時間。(2)并發(fā)癥發(fā)生率。(3)腎功能：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月檢測患者的腎小球濾過率(eGFR)、血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)水平。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)指標(biāo)PCNL組患者的手術(shù)時間、住院時間短于ESWL組，單次清石成功率、最終清石成功率高于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

2.3并發(fā)癥發(fā)生率2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4腎功能術(shù)前2組患者的eGFR、Cr、BUN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月，2組患者的eGFR水平較術(shù)前升高，Cr、BUN水平較術(shù)前降低，其中PCNL組的eGFR水平高于ESWL組，Cr、BUN水平低于ESWL組。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前、后的腎功能指標(biāo)比較

3 討論

我國尿路結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%。影響尿路結(jié)石形成的因素很多，與年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣，以及職業(yè)等因素有關(guān)[7-8]。對膀胱結(jié)石可實施經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石術(shù)，尿道結(jié)石可根據(jù)結(jié)石的部位采取擠出、鉗出，以及內(nèi)鏡碎石后取出等方法。對于上尿路結(jié)石中的中、下段輸尿管結(jié)石，應(yīng)首選輸尿管鏡碎石取石術(shù)(ureteroscopy lithotripsy,URL)，而對于腎和輸尿管上段結(jié)石，則主要采用ESWL、PCNL治療[9-11]。ESWL是采用超聲定位結(jié)石，將高能沖擊波聚焦于結(jié)石，使之裂解成細砂粒狀隨尿液排出。經(jīng)濟、有效、安全；但其對體積較大且無腎積水的腎結(jié)石、質(zhì)硬的胱氨酸結(jié)石，以及合并息肉或嵌頓的結(jié)石，不易粉碎，效果較差，常需多次碎石。PCNL通過超聲定位結(jié)石，并在其引導(dǎo)下經(jīng)腰背部將穿刺針刺入目標(biāo)腎盞或腎盂，將腎鏡通過擴張建立的通道放置在結(jié)石處，應(yīng)用氣壓彈道碎石機的壓縮空氣驅(qū)動中空管探針產(chǎn)生機械振動，脈沖式碎石后取出，具有碎石時間短、效率高，且能夠快速擊碎質(zhì)地堅硬、直徑大的結(jié)石。由于氣壓在軟組織內(nèi)的穿透深度較淺，對機體組織傷害小，故患者術(shù)后恢復(fù)快。

為探討PCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石的安全性及效果，本研究回顧性分析了我院外科近年來收治的148例腎及輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果顯示，PCNL組和ESWL組患者的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但PCNL組的手術(shù)時間、住院時間短于ESWL組，單次清石成功率、最終清石成功率均高于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因在于：(1)PCNL是利用壓縮的氣體產(chǎn)生的能量脈沖式碎石，碎石時間短，碎石效率高，對結(jié)石周圍組織產(chǎn)生的機械能量小，可以減少對機體的損傷。因此，可縮短手術(shù)時間和住院時間，促進患者術(shù)后恢復(fù)。(2)PCNL術(shù)在超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位，確保了手術(shù)的精確性和安全性；并可根據(jù)結(jié)石的大小、形態(tài)、位置、性質(zhì)等選擇合適的脈沖進行碎石，有利于保證碎石的成功率。

eGFR、Cr、BUN是臨床判斷腎功能常用指標(biāo)。本研究術(shù)前2組患者的eGFR、Cr、BUN水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月時，PCNL組患者的eGFR水平高于ESWL組，Cr、BUN水平低于ESWL組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。亦表明PCNL更有利于改善患者的腎功能。其原因為，人體組織中含水量很高，95%以上的能量均被結(jié)石周圍腎臟組織內(nèi)的水吸收，對組織的穿透力控制在淺層，故對腎臟組織的傷害小，有利于術(shù)后腎功能的恢復(fù)。本研究為回顧性分析，樣本量較小，在病例篩選中有一定偏倚，如未選擇輸尿管中下段結(jié)石的患者，可能會對兩種術(shù)式的效果造成一定影響。

綜上所述，與ESWL比較，PCNL治療腎及輸尿管上段結(jié)石患者，可有效縮短手術(shù)時間和住院時間、提高結(jié)石清除成功率，以及改善腎功能，而且未增加并發(fā)癥發(fā)生率，安全、可行。