經皮全脊柱內鏡技術治療退行性腰椎管狹窄癥臨床價值研究

宋佳 張長江

1)鄭州大學第五附屬醫院脊柱骨病科 鄭州 450000; 2)河南南陽南石醫院脊柱關節科 南陽 473000

退行性腰椎管狹窄(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是臨床較常見的脊椎外科疾病，系由椎間盤退行性病變引發的腰椎骨性椎管狹窄臨床綜合征[1]。對癥狀輕的患者可行非手術治療，對于非手術治療無效、腰及下肢疼痛較重、出現間歇性跛行，以及影像學檢查椎管狹窄嚴重者，宜行椎管減壓術或減壓植骨融合內固定術[2-3]。本研究通過對68例行手術治療的DLSS患者的臨床資料進行分析，以探討經皮全脊柱內鏡技術的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-12鄭州大學第五附屬醫院脊柱骨病科和南陽南石醫院脊柱關節科行經皮全脊柱內鏡技術治療的68例DLSS患者的臨床資料。納入標準：(1)均伴有不同程度的腰腿疼痛、感覺異常等癥狀；經X線平片、CT或MRI檢查確診為DLSS。(2)經3個月臥床休息、理療、非甾體消炎藥物治療，癥狀無明顯改善。排除標準：(1)伴有腰椎滑脫或明顯不穩、腰椎腫瘤和感染性疾病，以及發育性腰管狹窄的患者。(2)近期做過腰椎手術者。按不同手術方法分為開放手術組和經皮全脊柱內鏡技術組(脊柱內鏡組)，各34例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及家屬知情并簽訂同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉，俯臥位，常規消毒、鋪巾。開放手術組：依據狹窄節段為中心作切口，依次切開，充分暴露狹窄節段的形態和結構，由上到下依次植入椎弓根螺釘。切除雙側椎板，檢驗硬膜囊、神經根。以中線為固定線，牽拉硬膜和神經根，充分暴露椎間盤。切開、擴展纖維環后實施椎間盤切除。放置融合器，C型臂X線機透視下，進行椎弓根螺釘撐開、加壓，置入引流管結束手術。脊柱內鏡組：對狹窄節段位于L5～S1以上的患者，采取后外側經椎間孔入路施術。在C型臂X線機透視下于目標節段正中旁 6～10 cm穿刺至關節突。成功后循導絲置入工作套管，沿工作套管置入椎間孔鏡系統。磨除部分關節突，切除肥厚(鈣化)的黃韌帶、增生的骨贅、壓迫神經根的部分外層纖維環及其邊緣的骨化或硬化組織。將內鏡送達病變部位后，對骨性增生物進行高速磨除，并使用髓核鉗清理非骨性增生物，射頻消融成形處理殘留致壓物。探查確認神經已獲良好松解后，經工作套管注入1.0 mL復方倍他米松，預防術后出現神經水腫。對于狹窄節段在L5～S1的患者，采取椎板間入路，切除肥厚的黃韌帶進入椎管。鏡下使用磨鉆將局部增生的骨贅磨除，完成神經根管減壓。咬骨鉗清理殘存的黃韌帶和增生的骨贅，使用髓核鉗全部取出。射頻電極輔助下進行止血和粘連松解。常規處理腰椎間盤突出，結束手術。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術期指標：切口長度、手術用時、術中出血量，以及住院時間。(2)術前、術后1個月采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分[4]評估患者的疼痛程度：計0～10分，分數越低表示疼痛越輕；采用Oswestry功能障礙指數調查問卷(ODI)評價患者的腰椎功能障礙程度[5]：總分50分，分值越高說明腰椎功能障礙越重；應用腰椎日本骨科協會(JOA)評分標準[6]評價腰椎功能改善效果：分值范圍0～29分，分值高說明腰椎功能改善效果越好。(3)并發癥：切口愈合不佳、感染、神經損傷。

2 結果

2.1圍術期指標脊柱內鏡組的切口小于開放手術組，手術用時、術中出血量和住院時間均少(短)于開放手術組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2VAS、ODI、JOA評分術前2組患者的VAS、ODI、 JOA評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1個月時2組患者的VAS、ODI評分均低于術前，JOA評分高于術前，其中脊柱內鏡組患者的VAS、ODI評分低于開放手術組，JOA評分高于開放手術組。以上差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的 VAS、ODI、JOA評分比較分)

2.3并發癥2組患者的并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

DLSS屬于骨科發生率較高的臨床綜合征，多發生于中老年人群。主要與先天椎管發育不全、脊柱骨關節炎、韌帶肥厚、脊柱外傷等密切相關。臨床主要表現為下肢疼痛、肌力降低、間歇性跛行、腰部疼痛無力。若突出部位壓迫坐骨神經和馬尾神經，可嚴重危害患者的行走能力，后期會發生尿潴留、大小便失禁等并發癥，影響患者的生活質量[7-8]。

經皮全脊柱內鏡術是以精準減壓為理論基礎，以YESS脊柱內鏡系統為技術基礎，通過不斷改進形成對應的技術。該技術的優點有：(1)手術切口小，不會損傷神經和血管，可以有效減小手術創傷，避免對周圍組織的損傷，故能有效降低椎管粘連風險。(2)可充分暴露病變部位，保持手術視野清晰，有利于精準實施手術操作。(3)不去除椎板，不會破壞錐旁肌肉和韌帶，可減少對神經及椎管內機構的干擾，進而降低相關并發癥的發生率。(4)可有效避開大血管及毗鄰臟器，進而避免術中發生誤傷[9-10]。

本研究通過對68例行手術治療的DLSS患者的臨床資料進行分析，初步探討了經皮全脊柱內鏡技術的臨床應用價值。結果顯示，雖然2組患者并發癥的發生率差異無統計學意義；但脊柱內鏡組的切口小于開放手術組，手術用時、術中出血量和住院時間均短(少)于開放手術組，差異均有統計學意義。此外，術后1個月時2組患者的VAS、ODI評分均低于術前，JOA評分高于術前，其中脊柱內鏡組患者的VAS、ODI評分均低于開放手術組，JOA評分高于開放手術組。差異均有統計學意義。表明兩種術式均有良好的治療效果，但脊柱內鏡組的效果更理想。分析其原因主要為：(1)經椎間孔入路對側方型狹窄進行減壓操作，有利于縮小手術切口、減少手術用時，還可以降低術中出血量。(2)操作相對簡單，手術創傷小，有助于避免周圍正常組織和重要結構的損傷和擠壓創傷，加快患者康復進程，縮短住院時間[11-12]。(3)僅通過2 cm左右的小切口采用脊柱內鏡技術施術，最大程度減輕了患者疼痛程度，有利于促進患者術后恢復。(4)采用射頻消融技術清除殘留髓核組織，可防止術后發生粘連，有利于保證腰椎結構的穩定性和促進腰椎功能恢復[13-15]。

綜上所述，經皮全脊柱內鏡技術應用于DLSS患者的治療，具有切口小、手術用時和術中出血量少、住院時間短等優勢；而且有利于減輕患者的疼痛程度、改善腰椎功能障礙，以及提升腰椎功能。