超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果

張扎根

河南固始縣人民醫(yī)院麻醉科 固始 465200

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)作為治療膝關(guān)節(jié)病變的主要手術(shù)方式，可有效消除或緩解患者的疼痛癥狀、改善或恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，以及顯著提高患者的生活質(zhì)量[1]。但手術(shù)后疼痛可程度不同地影響患者的呼吸、循環(huán)、消化功能，已成為導(dǎo)致內(nèi)分泌異常、代謝功能紊亂、免疫機制受損，以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的主要原因。因此，實施有效措施處理好術(shù)后疼痛，對加速術(shù)后康復(fù)、提升生活質(zhì)量和手術(shù)效果具有重要意義[2]。超聲定位連續(xù)股神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，雖具有一定的鎮(zhèn)痛效果，但除了股神經(jīng)外，膝關(guān)節(jié)周圍的支配神經(jīng)還有坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，故單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果欠佳[3-4]。本研究擬評價超聲引導(dǎo)連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。選取我院2020-01—2022-01擇期在全麻下行單側(cè)TKA術(shù)患者74例，年齡63～78歲，BMI 21～25 kg/m2，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。患者凝血功能正常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、穿刺部位感染、局麻藥過敏、慢性疼痛。排除精神異常不能配合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評估的患者。采用隨機數(shù)字表法分為連續(xù)股神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉組 (觀察組)和單純連續(xù)股神經(jīng)阻滯組(對照組)，各37例。

1.2方法患者入室后建立外周靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉溶液。監(jiān)測HR、BP、ECG、SpO2等生命體征。2組均于麻醉誘導(dǎo)前采用超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯麻醉：患者取平臥位，超聲對股靜脈、股動脈掃描獲取超聲圖像。超聲引導(dǎo)下于股動脈外側(cè) 1.0～1.5 cm、腹股溝韌帶下1.0 cm 處，采用平面內(nèi)進針法將股神經(jīng)阻滯針穿刺至術(shù)側(cè)股神經(jīng)處。退出針芯回抽無血后注入0.2%羅哌卡因20 mL。向頭側(cè)置入導(dǎo)管10 cm，固定導(dǎo)管。20 min后確認股神經(jīng)阻滯起效，開始實施靜脈麻醉：依次靜注咪達唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.3μg，依托咪酯0.3 mg/kg，阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后機械通氣，VT 6～8 mL/kg,RR 10～15次/min，維持PETCO230～45 mmHg。依次靜注丙泊酚2～3 μg /kg，瑞芬太尼3～4 ng/mL行麻醉維持。阿曲庫銨0.1 mg/kg間斷靜注維持肌松。維持術(shù)中BIS值40～60。TKA中觀察組于假體植入前、后將羅哌卡因200 mg、芬太尼0.1 mg、1∶1 000鹽酸腎上腺素0.25 mg的生理鹽水混合液100 mL分別注入在關(guān)節(jié)囊后部和兩側(cè)副韌帶、切口周圍各25 mL。術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)滿意、拔除氣管導(dǎo)管后將留置導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，無背景劑量，PCA藥物為0.2%羅哌卡因，劑量 10 mL，鎖定時間 30 min。對照組不進行局部浸潤麻醉。術(shù)后2組均予以舒芬太尼(1 mL：50μg)行 PCIA，背景輸注速率2 mL/h，鎖定時間10 min。均應(yīng)用地佐辛5 mg肌內(nèi)注射補救鎮(zhèn)痛，維持NRS評分≤5 分。

1.3觀察指標及效果評價(1)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果：分別于術(shù)后12 h、24 h、48 h應(yīng)用數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)[5]評價患者靜息和活動時的疼痛程度；依據(jù)Ramsay評分[6]標準評價鎮(zhèn)靜效果。NRS評分0～10分，評分越高說明疼痛越嚴重。Ramsay評分1分為焦慮不安，2分為安靜合作，3分為嗜睡、對指令反應(yīng)敏捷，4分為淺睡眠狀態(tài)、可喚醒，5分為入睡、對呼叫反應(yīng)遲鈍，6分為深睡眠、對呼喊無反應(yīng)。(2)不良反應(yīng)：尿潴留、惡心嘔吐、低氧血癥。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2NRS評分和Ramsay評分觀察組患者術(shù)后各時點的NRS評分和Ramsay評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后各時點的NRS、Ramsay評分比較分，n=37)

2.3地佐辛使用率和不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組患者的地佐辛使用率和不良反應(yīng)的發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者地佐辛使用率和不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié)，隨著年齡的增長易發(fā)生退行性病變，膝關(guān)節(jié)功能亦會隨著病情進展而出現(xiàn)嚴重損傷。TKA作為終末期膝關(guān)節(jié)病變患者的首選治療手段，可有效改善患者的臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能[7]。由于TKA手術(shù)創(chuàng)面較大并涉及膝關(guān)節(jié)周圍的諸多重要結(jié)構(gòu)，故患者術(shù)后常出現(xiàn)程度不等的疼痛癥狀而影響功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。基于外周和中樞敏感化是TKA術(shù)后疼痛的主要原因，采取預(yù)防性鎮(zhèn)痛有利于降低外周和中樞敏感化、減輕患者的術(shù)后疼痛強度[2]，對提升麻醉效果及安全性具有重要意義。

超聲引導(dǎo)連續(xù)外周神經(jīng)阻滯目前已成為TKA術(shù)后主要的有效鎮(zhèn)痛方法，其通過超聲掃描準確定位穿刺點、穿刺路徑和目標區(qū)域，直接于外周神經(jīng)干周圍注射局麻藥物阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，不但提升了穿刺成功率，而且從起始部位阻滯神經(jīng)，有利于減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛程度[9-10]。股神經(jīng)阻滯是臨床常用的一種TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，該方法在患者平臥位下定位穿刺，無需患者變換體位進行全麻，而且穿刺點距手術(shù)部位較遠，不會影響手術(shù)操作、鎮(zhèn)痛導(dǎo)管固定和手術(shù)切口包扎。Tran L[11]等將超聲定位下股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效減輕了老年患者TKA術(shù)后的疼痛程度。但由于膝關(guān)節(jié)周圍存在豐富的神經(jīng)叢，膝關(guān)節(jié)后方的感覺區(qū)域是由坐骨神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配，因此其鎮(zhèn)痛效果并不完全[12]。采用有關(guān)專家共識推薦的方法[13-14]，聯(lián)合在切口周圍組織內(nèi)注入麻醉藥物直接阻滯神經(jīng)末梢，不僅可有效達到預(yù)防TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的目的，而且可與股神經(jīng)阻滯在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中起到協(xié)同增效作用。

本研究采用隨機數(shù)字表法進行分組，通過病例對照分析，比較了超聲引導(dǎo)連續(xù)外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉與單純超聲引導(dǎo)連續(xù)外周神經(jīng)阻滯用于TKA術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，前者術(shù)后各時點的NRS評分、Ramsay評分，以及地佐辛使用率和不良反應(yīng)發(fā)生率均低于后者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了超聲引導(dǎo)連續(xù)外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤麻醉用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性和有效性。

本研究僅觀察了0.2%羅哌卡因的效果，今后還將對羅哌卡因的適宜濃度進行前瞻性隨機對照研究。