復雜性肛瘺低位切開高位掛線術后中藥熏洗聯合艾灸與單純中藥熏洗的臨床對比研究

陳志憲

河南寧陵縣疾病預防控制中心中醫外科 寧陵 476700

肛瘺是肛腸科常見疾病，主要因肛竇肛腺感染所致。根據瘺管數量可分為復雜性和單純性肛瘺，復雜性肛瘺是指含有2個及以上的瘺管，是肛腸外科難治性疾病之一[1]。肛瘺極少自愈，手術是最有效的治療手段，但由于切口位于消化道末端，易滋生大量細菌，故存在術后疼痛劇烈、創面滲液多、創面愈合緩慢等諸多問題，不利于患者術后恢復[2-3]。中藥熏洗是肛瘺術后常用的方法，具有減輕患者疼痛，減少創面滲液量和促進創面愈合的優勢；艾灸對創面愈合亦有一定的促進作用。我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討復雜性肛瘺低位切開高位掛線術后中藥熏洗聯合艾灸與單純中藥熏洗的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲醫院倫理委員會批準。納入2020-05—2021-11于我院行低位切開高位掛線術的復雜性肛瘺患者。納入標準：(1)符合復雜性肛瘺診斷標準[4]，年齡≥18歲。(2)均符合低位切開高位掛線術指征。(3)患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)依從性差，難以配合完成本研究者。(2)重要臟器功能障礙，以及合并腸炎、結核、惡性腫瘤的患者。(3)對艾灸或熏洗中藥過敏者。根據術后中醫處理方法分為中藥熏洗組和中藥熏洗+艾灸組(熏洗+艾灸組)。

1.2方法2組患者均在連續硬膜外麻醉下實施低位切開高位掛線術。具體手術方式和術后常規處理參考文獻[2]。中藥熏洗組：于換藥前使用痔瘺洗液熏洗。痔瘺洗液組成：黃柏、虎杖、苦參、制乳香、地榆炭各300 g，蟬衣100 g，白芷150 g，蛇床子、胡黃連、制沒藥各200 g，血竭、冰片各50 g。除冰片外，其余各藥加水煎煮，熬成5 000 mL藥液，然后加入研磨成細粉的冰片，裝入瓶中，每瓶500 mL，密封后滅菌30 min，待用。每次使用1瓶，加溫開水至1 500～2 000 mL，先熏蒸肛門局部，待藥液溫度降至35℃～42℃，囑患者坐浴。15～20 min/次，1次/d。熏洗+艾灸組：于中藥熏洗后，選用12 cm的清艾條，并將其剪成3段，放入爐式熏灸器濾網上。充分暴露肛周創面，打開爐式熏灸器風門，使艾煙正對創面，距離以創緣皮溫40℃左右為宜，20 min/次，1次/d。2組均連續干預10 d。

1.3觀察指標(1)于術后第2天、第10天采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分評估疼痛程度，并計算創面滲液量。VAS分值為0～10分，評分越高，疼痛越劇烈。給每個患者準備一個保鮮袋，告知將每次換下來的紗布放入袋中，以24 h為限定時間。滲液量(g)=24 h所用紗布重量-24 h所使用紗布塊數×每塊紗布凈重量。抽取患者空腹肘靜脈血 5 mL。以3 000r/min離心 10 min。取上層血清采用全自動生化分析儀以ELISA法測定白介素(IL)-6、以放射免疫法測定腫瘤壞死因子(TNF)-α水平。(2)統計術后隨訪2個月期間創面膿苔脫落、上皮生長及愈合(創面完全被上皮組織覆蓋，滲液、疼痛等癥狀完全消失)時間。評價末次隨訪時的肛門功能Williams評分。分值范圍1～5分。評分越高，表示肛門功能越差。

2 結果

2.1基線資料研究期間共納入符合納排標準的患者88例，每組44例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2疼痛程度、創面滲液量和血清炎癥因子水平2組患者術后第2天的VAS評分、創面滲液量以及血清IL-6、TNF-α水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第10天2組患者的上述指標均較術后第2天降低，且熏洗+艾灸組均顯著低于中藥熏洗組，差異均有統計學(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后VAS評分、創面滲液量及血清炎癥因子水平比較

續表2

2.3創面愈合情況和肛門功能Williams評分術后隨訪2個月期間中藥熏洗+艾灸組患者的創面膿苔脫落、上皮生長及愈合時間均短于中藥熏洗組；末次隨訪時的肛門功能Williams評分低于中藥熏洗組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者創面愈合情況和肛門功能Williams評分比較

3 討論

復雜性肛瘺低位切開高位掛線術的手術切口大、創面開放而深，加之肛門特殊的生理和解剖結構，術后創面感染的風險較大，而感染引起肉芽組織缺氧壞死、液化，若不及時處理，會加重創面炎癥，不利于創面愈合[5-7]。此外，手術過程中若損傷肛門括約肌，則有引起肛門功能障礙的風險。中醫學認為，復雜性肛瘺術后屬 “瘡瘍”范疇，手術創面為金刃所傷，金刃傷及脈絡，可導致氣血不暢，使血瘀滯于肛門局部，無法濡養經脈，創面難以愈合[8]。《醫學入門》中記載：“瘡口不能斂……由于腐肉不去”。強調去除腐肉對創面愈合的重要性[9]。基于此，針對復雜性肛瘺低位切開高位掛線術后患者應施以去腐生肌、活血化瘀之法。

IL-6是促炎因子，過度分泌會引起機體免疫功能紊亂，影響創面愈合；TNF-α參與創面的炎癥反應、組織重塑及愈合。研究表明，肛瘺患者的IL-6、TNF-α呈高水平表達[10]。因而降低IL-6、TNF-α水平可作為促進肛瘺患者術后創面愈合的切入點。本研究結果顯示，中藥熏洗+艾灸組患者術后第10天的VAS評分、創面滲液量，以及IL-6、TNF-α水平均低于中藥熏洗組，膿苔脫落、上皮生長及創面愈合時間均短于中藥熏洗組，術后2個月時的肛門功能Williams評分低于中藥熏洗組，差異均有統計學意義。表明復雜性肛瘺低位切開高位掛線術后應用中藥熏洗聯合艾灸有利于促進創面愈合，減輕機體炎癥反應，改善肛門功能。

中藥熏洗方中制乳香、血竭、制沒藥活血化瘀、消腫生肌；黃柏、虎杖、胡黃連、苦參清熱解毒；白芷、蛇床子、蟬衣祛風止癢；冰片防腐生肌、清熱止痛；地榆炭解毒斂瘡。中藥熏洗利用熏蒸的溫熱效應，深入肌膚，促進病灶部位的血管擴張及新陳代謝，加速創面愈合。現代藥理學研究表明，黃柏、苦參具有抗炎、抗菌、抗病毒的作用；制乳香、制沒藥可加速炎癥滲出，促進創面愈合[11-12]。

《肘后備急方》中記載：“治毒病下部生瘡者，大丸艾灸下部”，為艾灸治療瘡瘍提供了理論依據[13]。艾灸通過熱輻射作用，具有溫熱溫補作用，即可發揮疏通經絡、活血化瘀、溫補陽氣、扶正祛邪之效。本研究采用煙熱結合的艾灸方式，即爐式熏灸器艾熏，發揮艾熏熱輻射及藥物雙重作用，可改善局部微循環，促進血液運行，緩解患者術后疼痛，促進炎癥吸收。艾煙還可抑制多種病毒及真菌、細菌繁殖，在創面形成一層保護膜，而起到保護創面的作用[14]。中藥熏洗聯合艾灸從復雜性肛瘺患者術后創面難愈合的病因病機著手，可有效促進創面愈合。本研究樣本量小，隨訪時間短，后期應擴大樣本量、延長隨訪時間，通過開展RCT研究，為探討復雜性肛瘺低位切開高位掛線術后中藥熏洗聯合艾灸的效果提供高質量的臨床證據。