腹腔鏡結腸癌CME根治術后復發轉移的影響因素

張鋼 梅強

河南羅山縣人民醫院普外科 羅山 464200

結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision,CME)原則的實施可有效改善結腸癌術后的標本質量和腫瘤學預后；腹腔鏡結腸癌CME根治術因具有創傷小、患者術后恢復快，以及療效佳等優勢，已成為治療結腸癌的主要手段[1-2]。但腹腔鏡結腸癌CME根治術需處理的血管較多，解剖層面復雜，不但手術難度較大、易損傷毗鄰器官，而且給結腸淋巴結清掃帶來困難[3]，故術后仍存在腫瘤復發轉移的風險，而影響遠期效果。基于此，我們分析腹腔鏡結腸癌CME根治術后發生復發轉移的影響因素，以期為臨床采取針對性措施，提高手術效果和改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2015-01—2019-01于我院胃腸外科行腹腔鏡結腸癌CME根治術后發生復發轉移的37例患者的臨床資料，將其納入發生組；另收集同期37例行腹腔鏡結腸癌CME根治術后未發生復發轉移的患者的臨床資料，將其納入未發生組。本研究已通過院倫理委員會審批，患者及其家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)均符合結腸癌的診斷標準和腹腔鏡結腸癌CME根治術的指征[4-5]。(2)首次行腹腔鏡手術，且術前未接受化療。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)存在本研究麻醉和手術禁忌證的患者。(2)有精神病史的患者。(3)存在自身免疫性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1 術后復發轉移判定方法 術后隨訪3 a，將接受手術治療作為起點事件，轉移復發作為終點事件：(1)超聲、CT、MRI等影像學檢查顯示結腸壁、結腸旁、腸系膜根部和周圍的淋巴結腫大，或發現肝、肺、骨等部位的轉移，以及毗鄰的器官受到浸潤。(2)結腸鏡病理學檢查確認吻合口處腫瘤復發。將符合上述條件的術后患者視為發生復發轉移，不符合條件的其他患者即未發生復發轉移。

1.2.2 基線資料收集方法 查閱患者的基線資料，主要包括年齡、性別(男、女)、酗酒史[有、無，一次喝5瓶或5瓶以上啤酒或(和)血液中的酒精含量≥0.08 g/dL]、組織學類型(腺癌、黏液腺癌、其他)、術前腫瘤分化程度(低分化、中分化、高分化)、腫瘤形態(腫塊型、浸潤型、潰瘍型)、腫瘤部位(左半結腸癌、右半結腸癌)、腸梗阻(是、否)、腫瘤最大直徑、術后化療(是、否)、癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)水平。

2 結果

2.1基線資料發生組術前腫瘤低分化程度占比高于未發生組，術后化療占比低于未發生組，CEA水平高于未發生組(P<0.05)。2組患者的其他基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2術后復發轉移的影響因素回歸分析將表1基線資料中有統計學意義的術前腫瘤分化程度、術后化療、CEA水平作為自變量并賦值說明，見表2。以術后復發轉移發生情況作為因變量(1=發生，0=未發生)。經Logistic回歸分析檢驗，結果顯示，術前腫瘤分化程度、術后化療、CEA水平與腹腔鏡結腸癌CME根治術后復發轉移存在統計學關聯，其中術前腫瘤低分化、CEA水平高為危險因素(OR>1，P<0.05)，術后化療為保護因素(OR<1，P<0.05)。見表3。

表1 發生組與未發生組基線資料比較(n=37)

表2 自變量賦值情況

表3 手術后復發轉移的影響因素Logistic回歸分析結果

3 討論

結腸癌的發生與腺瘤性息肉、飲食、遺傳等因素密切相關，起病隱匿，早期無特殊癥狀；若未及時診治，發展至中晚期，可引起腸梗阻、腸穿孔，以及淋巴結遠處轉移和局部浸潤而危及患者的生命[6]。目前，腹腔鏡結腸癌CME根治術因具有創傷小、患者術后恢復快，以及療效佳等優勢，已在臨床廣泛開展。但受結腸解剖層面復雜、需要處理多條重要的血管，以及毗鄰多個器官等諸多因素的影響，極大影響了腹腔鏡下淋巴結清掃的質量，增加了手術的難度，術后仍存在腫瘤復發轉移的風險，而影響遠期治療效果[7]。因此，探討腹腔鏡結腸癌CME根治術后復發轉移的影響因素十分必要。

本研究通過病例對照研究和Logistic回歸分析發現，術前腫瘤分化程度、術后化療、CEA水平與腹腔鏡結腸癌CME根治術后復發轉移存在統計學關聯，其中術前腫瘤分化程度低、CEA水平高為危險因素，術后輔助化療為保護因素。逐個分析可能的原因為：(1)術前腫瘤分化程度低，腫瘤細胞生長潛能較大，細胞分裂速度較快，可呈現彌漫浸潤性的生長特征，易出現脫落種植，使腫瘤細胞侵入結腸周圍組織間隙、毛細血管與淋巴管并破壞周圍組織，增加術后復發轉移的風險[8-9]。(2)CEA是一種腫瘤標志物，可反映機體抗腫瘤的敏感性，其對結直腸、食管等消化道的腫瘤尤為敏感[10]。CEA水平異常升高可能表明腫瘤生物學存在侵襲性，可誘導血管的生成；同時，CEA位于癌細胞間及與細胞外基質間結合部位時，可對癌細胞的黏附性產生干擾，易出現癌細胞脫落，進而增加術后復發轉移的風險[11]。

(3)術后化療是治療惡性腫瘤的重要手段，主要通過應用對癌細胞有殺傷力的化學藥物阻止癌細胞增殖，控制病情發展[12]。腹腔鏡結腸癌CME根治術后實施化療能夠有效調節和改善腫瘤體質，殺滅手術無法消除的微小病灶，使癌細胞失去機體內生存和滋養的環境，達到抗癌、促進康復、降低腫瘤發生復發轉移風險的目的[13]。

綜上所述，腹腔鏡結腸癌CME根治術后復發轉移可能與患者的術前腫瘤分化程度、術后化療、CEA水平等因素有關，臨床據此制定出針對性干預方案，對預防腫瘤復發轉移的發生有積極意義。此外，需要指出的是，影響腹腔鏡結腸癌CME根治術后復發轉移的因素是多方面的，本研究未涉及腹腔鏡結腸癌CME根治術的規范性。而腹腔鏡結腸癌CME根治術的質量亦是影響術后復發轉移的重要因素之一。因此，今后尚需進一步開展多中心、前瞻性、大樣本量的臨床研究予以論證。