肱骨近端骨折不同手術入路切開復位鎖定鋼板內固定術臨床對比研究

劉磊 祖華 孫新宏

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院開封醫療區骨科 開封 475003

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2 cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭，大、小結節和肱骨干近端等結構，也是老年人常見的肩部骨折之一[1-2]。對于移位明顯的患者，目前臨床多采用切開復位鎖定鋼板內固定術治療。劈三角肌與胸三角肌是該手術常用的兩種入路方式[3]。本研究開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討經兩種不同手術入路實施切開復位鎖定鋼板內固定術的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲院倫理委員會審批，納入2019-01—2020-12于我院行切開復位鎖定鋼板內固定術的肱骨近端骨折患者。納入標準：(1)均為單側、新鮮、閉合性骨折，符合肱骨近端骨折相關診斷標準[4]。(2)符合相關手術指征[5]。(3)患者自愿簽署知情同意書。隨訪資料齊全。排除標準：(1)合并呼吸、循環、血液等內科系統嚴重疾病者。(2)病理性骨折及合并其他部位骨折者。(3)未按本研究方案要求完成效果評價的患者。依據不同手術入路將患者分為胸三角肌入路組和劈三角肌入路組。

1.2方法氣管插管全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉，患者取沙灘椅位，肩后方墊軟枕，常規消毒、鋪巾。胸三角肌入路組：取傳統切口，向內側牽開胸大肌與頭靜脈，將三角肌向外側分離，充分暴露肱骨頭和骨折近端。于大小結節的腱骨聯合處以縫線縫扎作為牽引線。骨折復位滿意后予以克氏針臨時固定。經肱骨旋前動脈的外側支和肱二頭肌長頭的背側置入鋼板，調整鋼板高度合適后置入鎖定螺釘。C型臂X線機透視確認骨折復位可靠后，固定鎖定螺釘，除去臨時固定的克氏針。沖洗創面、徹底止血后，留置引流管，逐層縫閉切口。劈三角肌入路組：術前做肩峰及腋神經走行的體表標志。采用肩關節前外側縱形切口，切口起自肩峰前約1.5 cm，沿肱骨干向遠端延伸至距肩峰下約5.0 cm。依次切開皮膚、皮下及深筋膜。經三角肌前中肌束的間隙逐層實施鈍性分離，盡量減少軟組織的剝離范圍，充分顯露骨折的肱骨近端。采用克氏針與復位鉗臨時固定復位，C型臂X線機透視確認復位可靠后，通過三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠端做潛行隧道，將適當長度的肱骨近端鎖定鋼板經三角肌入口插入，近端止于大結節。遠端皮膚做 2～3 cm左右的接應切口，使用克氏針沿鎖釘導向器穿過肱骨頭及遠端的鎖孔，應用鎖定螺釘固定。檢查并修復肩袖，徹底止血，沖洗創面，放置負壓引流，逐層關閉切口[6-7]。術后2組患者均予以前臂吊帶懸吊，適時拔除引流管。指導患者按“循序漸進”的原則行肩關節功能康復訓練。術后隨訪3個月。

1.3觀察指標及效果評價(1)手術指標：切口長度、術中出血量及手術時間。(2)手術及術后3個月隨訪期間的并發癥：腋動脈損傷、切口感染、延遲愈合。(3)肩關節功能：術前和術后3個月時，采用中文版Constant-Murley肩關節評分量表[8]評估肩關節功能：包含疼痛程度(0～15分)、日常生活(0～20分)、肩關節活動度(0～40分)、肌力(25分)4個方面，總分100分。分值越高，表示患者的肩關節功能越好。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者80例，每組40例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術指標劈三角肌入路組的切口長度、手術時間均短于胸三角肌入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者的術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術指標比較

2.3手術及術后隨訪期間的并發癥發生率劈三角肌入路組患者的并發癥總發生率低于胸三角肌入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術及術后隨訪期間的并發癥發生率比較[n(%)]

2.4手術前后的肩關節功能術前 2組患者的Constant-Murley肩關節評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月時，2組患者的Constant-Murley肩關節評分均較術前顯著改善，其中劈三角肌入路組患者的改善效果優于胸三角肌入路組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后的Constant-Murley評分比較分)

3 討論

大部分肱骨近端骨折屬于老年人低能量骨質疏松性骨折，多因平地摔傷所致；隨著我國社會人口結構的老齡化，肱骨近端骨折成為創傷骨科中最常見的一種骨折；而且其發生率呈快速上升趨勢[9]。因肱骨近端骨折類型極其復雜，若手術治療方法不當，可損害肩袖功能、影響肱骨頭的血供，而導致嚴重后果。因此，對于有手術適應證的患者，鎖定鋼板內固定因顯著提升了老年骨質疏松性骨折的生物力學強度、最大程度增加把持力，已成為目前臨床常用的手術方式[5]。劈三角肌入路與胸三角肌是切開復位鎖定鋼板內固定術的兩種主要手術入路方式。

本研究結果顯示，兩種手術入路的術中出血量差異無統計學意義。但劈三角肌入路組患者的切口長度、手術時間均短于胸三角肌入路組，手術和術后隨訪期間的并發癥發生率低于胸三角肌入路組，肩關節功能的恢復效果優于胸三角肌入路組。以上差異均有統計學意義。充分表明經劈三角肌入路實施切開復位鎖定鋼板內固定術更具有優勢。其原因在于：(1)經胸三角肌入路是切開復位鎖定鋼板內固定術的經典手術入路，有利于清晰顯露盂肱關節，無需分離主要神經和血管，術中出血量相對較少，且二次取出內固定物的難度較低。但因此入路切口的位置位于肩關節前方，術中大結節暴露困難，為獲得骨折端的良好顯露，需要內旋肱骨方可放置外側鋼板。因此術中需要廣泛剝離骨膜，對骨折斷端及肱骨頭的血供造成較大影響。同時術中剝離時需從內向外進行，增加了感染、骨折延遲愈合及肱骨頭壞死的發生風險，延長了手術時間；而且術后不利于早期進行肩關節功能鍛煉，容易發生粘連、骨折移位等并發癥。(2)劈三角肌入路是從三角肌纖維間隙進入，局部解剖結構簡單，鈍性分離近端三角肌就可暴露肱骨近端，既方便了骨折復位，又不損傷肌肉組織和關節囊，軟組織剝離范圍小。因此對骨折端和肱骨頭的供血影響較小[10]。該手術切口位于三角肌前方，鋼板和螺釘的放置和固定操作更簡單和精確，有利于對骨折塊進行復位和固定，一定程度上縮短了切口長度及手術時間，有助于患者早期開展康復訓練、促進骨折愈合，以及關節功能恢復[11-12]。但需注意：(1)由于劈三角肌入路的切口位于肩峰下前外側，下方即為腋神經前支，故應將切口盡量選在肩峰下 5 cm內，以減少腋神經損傷風險。(2)術后功能鍛煉的幅度和時間要根據患者的依從性、骨質疏松程度、術中固定的牢固性、術后骨折愈合進度等情況全面評估和指導。通過制定更具有針對性的功能康復計劃，同時遵循先輕后重、循序漸進，以及科學把握負重活動開展時間等原則，以利于降低術后并發癥風險和提高肩關節功能恢復效果[13-14]。

本研究樣本數量較少，觀察時間較短，該結論仍需擴大樣本數量、延長研究時間，進一步開展前瞻性隨機對照研究予以證實。