腹腔鏡膽總管探查取石術治療肝外膽管結石的臨床效果觀察

盧賓賓

河南濟源市人民醫院肝膽外科 濟源 459000

肝外膽管結石是發生于左右肝管匯合部以下的肝總管和膽總管內的結石；原發性結石多是由于膽道感染所形成的膽色素結石，繼發性結石主要來源于膽囊內的膽固醇結石。近年來，隨著我國人民文化、生活水平的提高，膽道感染所引發的原發性結石的發病率逐漸下降，但膽囊結石及其導致的膽總管繼發性結石的發病率則逐漸增加，故膽總管結石大多存在膽囊結石[1-2]。由于結石造成膽管梗阻時可繼發急性膽管炎而出現腹痛、寒戰高熱和黃疸典型的Charcot三聯征，甚至逐漸發展成急性重癥膽管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)、膽源性胰腺炎而威脅患者的生命[3]，故應通過手術取盡結石、解除梗阻、通暢引流。Ⅰ期腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)、Ⅱ期內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)聯合內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic shincterotomy,EST)，以及傳統開腹和腹腔鏡膽總管探查取石術(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)等均是臨床常用的治療手段[4-5]。本研究通過對82例行手術治療的肝外膽管結石患者的臨床資料進行分析，以探討LCBDE的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-10我院肝膽外科行手術治療的82例肝外膽管結石患者的臨床資料。納入標準[6]：(1)術前經MRCP、CT、腹部超聲檢查確診為肝外膽管結石；肝內外膽管無狹窄、畸形，膽總管直徑>10 mm。(2)無麻醉及相關手術禁忌證。排除標準：(1)有肝膽手術或腹部重大手術史，估計腹腔嚴重粘連的患者。(3)肝膽系統惡性病變，或合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎的患者。按不同手術方法分為LCBDE組和開腹膽總管探查取石術組(開腹組)，各41例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呔炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉。LCBDE組：患者取頭高足低位，常規消毒、鋪巾。經臍緣1cm切口建立人工氣腹，腹壓維持12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡作為觀察孔。腹腔鏡監視下于劍突下做1.2 cm切口置入12 mm Trocar作為主操作孔。分別于右肋緣下鎖骨中線、腋前線做0.5 cm切口置入5 mm Trocar作為輔助操作孔。探查腹腔，在Calot三角內游離出膽囊管、膽囊動脈，解剖出膽總管前壁，顯露膽囊管與膽總管匯合部。分別夾閉、切斷膽囊動脈、膽囊管，順行切除膽囊放入標本袋內，電凝膽囊床的滲血點。電刀縱行切開膽總管前壁1.0 cm，可根據結石大小延長。由主操作孔經膽總管前壁切口置入膽道鏡進行探查。酌情應用鈥激光(超聲)碎石，以及水沖法、取石鉗和網籃取出結石放入標本袋內。膽道鏡探查，確認肝內1～3級膽管、肝外膽管無狹窄及結石殘留后，膽總管置入T管，嚴密縫閉膽總管前壁切口。取出標本袋，小網膜孔放置引流管，與T管共同由腋前線輔助操作孔引出、固定。術后保持引流管通暢，如無異常，小網膜孔引流管可于術后第4天拔除。術后10 d左右可行T管造影，若肝內、外膽管無狹窄及結石殘留，造影劑可順利進入十二指腸，24 h后可夾閉T管。如無異常，術后4～6周拔除T管。如發現結石殘留，可于術后6～8周待纖維竇道形成后再應用膽道鏡檢查和取石。開腹組：患者平臥，經右肋緣下8～10 cm斜切口入腹完成膽道鏡檢查、取石和T管引流術[7]。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量，以及術后腸胃功能恢復時間、住院時間。(2)術中結石清除率：術中將結石完全清除，術后超聲或T管造影檢查未發現結石殘留。(3)手術并發癥：膽道損傷、出血、膽漏、切口感染等。

2 結果

2.1圍術期指標LCBDE組手術用時和術中出血量少于開腹組、腸胃功能恢復時間和住院時間短于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術期指標

2.2結石清除效果和手術并發癥發生率2組患者的術中結石清除率差異均無統計學意義(P>0.05)。LCBDE組手術并發癥發生率低于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。2組患者的殘留結石均于術后6～8周應用膽道鏡檢查并成功取出。LCBDE組1例膽漏患者經充分引流1周后痊愈。開腹組3例切口感染的患者均經更換敷料后愈合。2組均未發生膽道損傷、出血等嚴重并發癥。

表3 2組患者的結石清除率和并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

停留在膽管內的結石可引發急慢性膽管炎反復發作、毒血癥甚至膿毒癥、膽源性肝膿腫和膽汁性肝硬化，以及急慢性膽源性胰腺炎等，嚴重危及患者的身心健康和生命安全[1]。根據患者的病史、臨床表現，以及超聲、MRCP等影像學檢查可明確結石的位置、大小、數目等；內鏡超聲(EUS)對鑒別診斷有較大價值。手術是治療肝外膽管結石的有效手段，原則是取盡結石、解除梗阻、通暢引流。臨床可依據患者的結石情況和病情選擇Ⅰ期LC、Ⅱ期ERCP聯合EST，以及傳統開腹或LCBDE手術方式[8]。鑒于Ⅰ期LC、Ⅱ期ERCP聯合EST方案需分期手術，而且破壞了括約肌功能，結石復發率的風險較高，故僅適用于病情危重或并存疾病較多的高齡體弱的特定患者[9]。因此臨床對于無禁忌證的患者多首選膽總管探查取石術。

本研究通過對82例行手術治療的肝外膽管結石患者的臨床資料進行分析，比較了傳統開腹膽總管探查取石術與LCBDE的臨床效果。結果顯示，兩種術式的術中結石清除率均在90%以上，差異無統計學意義。但LCBDE組患者的手術用時和術中出血量少于開腹組、術后腸胃功能恢復時間和住院時間短于開腹組，手術并發癥發生率低于開腹組。以上差異均有統計學意義，與有關研究的結果基本一致[10-11]。充分表明LCBDE不但具有與開腹手術相同的清除結石的效果，而且具有手術創傷小、安全性高，以及患者術后恢復快等優勢[12]。分析其主要原因為[13-14]：(1)兩種術式均應用膽道鏡進行肝內外膽管探查，可清晰觀察到膽管有無狹窄及結石的形態、大小、部位，并通過鈥激光或超聲碎石、水沖、取石鉗和網籃等方法取石，故均有良好的取石效果。(2)與開腹手術比較，LCBDE的切口小，并采用微創手術器械施術，最大程度減輕了手術創傷和對腹腔內環境的干擾，可有效減輕患者的術后疼痛程度，患者術后可早期下床活動及進食，故有利于胃腸功能恢復和縮短住院時間。(3)腹腔鏡的攝像系統能將Calot三角內的膽囊管、膽囊動脈，以及肝外膽管的圖像清晰放大在監視器上，人工氣腹又擴大了手術操作空間，故有助于術者確認Calot三角內的解剖結構及其毗鄰關系，精準實施手術操作，可最大程度避免對周圍器官組織損傷，減少并發癥發生率。但需注意[6]：(1)熟練掌握膽道鏡探查和取石的技巧是術中取盡結石的關鍵，故術者平常需加強膽道鏡探查和取石技巧的訓練，以縮短術中取石時間和提高成功率。(2)對于術中因客觀原因無法取盡結石的患者，不應一味追求1次取盡結石率而長時間反復取石，可于術后6～8周應用膽道鏡通過T管竇道取出，以免發生意外。(3)若術中發生難以腔鏡下處理的出血、膽管損傷等意外情況，應果斷中轉開腹手術，以保證患者的安全。

綜上所述，LCBDE與開腹膽總管探查取石術均可有效清除肝外膽管結石，且LCBDE具有手術用時和術中出血量少、患者術后恢復快，以及并發癥發生率低等優勢。但術者需加強膽道鏡探查和取石技巧的訓練，掌握好LCBDE的指征和中轉開腹手術的時機。