逆行腹腔鏡膽囊次全切除術治療急性膽囊炎的效果

雷攀攀

河南西華第一醫院普外科 西華 466600

急性膽囊炎屬于普通外科臨床發病率較高的急腹癥之一，多由結石、細菌感染、膽囊管梗阻等因素引起，以上腹部疼痛及惡心、嘔吐等消化道癥狀為臨床主要表現。由于本病容易發生壞疽穿孔，一經確診應及早進行手術[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有微創效果確切、患者術后康復時間短等優點，已成為目前臨床治療膽囊良性疾病的“金標準”。 但在膽囊炎急性發作期間，由于膽囊三角充血水腫、粘連、解剖關系不清晰，以及操作難度高，不但影響LC的手術成功率，而且易增加膽道損傷、出血等嚴重并發癥的風險[2-3]。2018年起，我院普外科參考文獻[4]采用逆行腹腔鏡膽囊次全切除術治療急性膽囊炎，有效降低了腹腔感染、出血、膽管損傷等嚴重并發癥風險。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-08—2021-11于我院接受逆行腹腔鏡膽囊次全切除術的106例急性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合《急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)》[4]中關于急性膽囊炎的診斷標準，且經術中及術后病理檢查證實。(2)臨床資料完整，均在本院完成逆行腹腔鏡膽囊次全切除術。排除標準：(1)合并心、腎等重要器官嚴重疾病，以及急性胰腺炎、腹膜炎等患者。(2)有精神疾病史、腹部手術史的患者。男40例，女66例；年齡(52.64±2.42)歲(范圍：43～62歲)，體質量指數(BMI)(23.62±0.51)kg/m2(范圍：22～27 kg/m2)，發病至手術時間(13.64±2.16)h(范圍：7～24 h)。

1.2方法氣管插管全麻，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。采用“四孔法”施術。建立人工氣腹，置入腹腔鏡探查腹腔、觀察膽囊性狀及其與毗鄰器官和組織的關系。分離膽囊與大網膜、十二指腸、結腸肝曲的粘連。距肝臟臟面0.5 cm切除膽囊底和體部的前壁，切緣電凝止血。提起壺腹部的殘余膽囊前壁，沿著膽囊床方向環形游離膽囊壺腹部。解剖膽囊三角，分離出膽囊管、膽囊動脈和膽總管。依次夾閉、切斷膽囊動脈、膽囊管。如膽囊三角區粘連嚴重，用可吸收縫線在黏膜面縫合膽囊管內口。如膽囊頸部嵌頓結石，可切開取石后處理膽囊管。電灼膽囊殘留面上的黏膜，術野采用碘伏生理鹽水徹底沖洗，確認無活動性出血后，將血凝塊、膽囊前壁和結石等放入標本袋內取出。解除氣腹、留置引流管，縫合切口。

1.3觀察指標(1)圍術期指標：術中出血量、手術以及住院時間。(2)于術后12 h、24 h、36 h，采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估患者疼痛程度：分值0～10分， 0分代表無疼痛，10分代表劇烈疼痛，分值越高說明疼痛越重。采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 000 r/min速率離心10 min，檢測應激指標：采用酶聯免疫法檢測血清C-反應蛋白(CRP)水平，采用放射免疫法檢測血清皮質醇水平。(3)并發癥：切口感染、膽汁漏、出血、膽道損傷、腹腔感染等。

2 結果

2.1圍術期指標本組手術時間(68.42±6.28)min(范圍：60～75 min)，術中出血量(39.16±3.20)mL(范圍：35～45 mL)，住院時間(3.52±0.32)d(范圍：2～4 d)。

2.2疼痛程度和應激指標術后24 h、36 h的VAS評分,以及CRP和皮質醇水平均低于術后12 h，且術后36 h的VAS評分、CRP和皮質醇水平均低于術后24 h，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者各時間點的疼痛程度和應激指標比較

2.3并發癥本組106例患者術后發生切口感染5例，經更換敷料后愈合。膽汁漏2例，經術中放置的引流管充分引流后痊愈。并發癥總發生率為6.60%(7/106)。未發生腹腔感染、出血、膽管損傷等嚴重并發癥。

3 討論

急性單純性膽囊炎如不及時進行干預，病情進一步加重，病變波及膽囊壁全層可發展至化膿性膽囊炎。此時若膽囊管梗阻仍未解除，膽囊壁可因血供障礙導致缺血壞疽形成壞疽性膽囊炎。壞疽性膽囊炎常并發膽囊穿孔而引發彌漫性腹膜炎、感染性休克而對患者生命安全造成嚴重威脅。故一旦確診應給予手術治療[6]。LC治療膽囊良性疾病臨床已獲得基本共識，其中自膽總管開始進行的順行膽囊全切除術是常用術式。但對于膽囊炎癥水腫較嚴重、膽囊與周圍組織廣泛粘連，以及解剖結構不清的急性膽囊炎患者，順行膽囊全切除術的難度較大，損傷血管、膽管和導致膽囊床大面積大量滲血的風險較高，影響手術進程和患者術后恢復[7-8]。有研究采用逆行腹腔鏡膽囊次全切除術治療急性膽囊炎，該方法從膽囊底部開始，經膽囊體部至膽囊頸部，切除膽囊前壁，然后將殘余的膽囊前壁提起并沿膽囊床方向對膽囊壺腹部實施環形游離。有利于解剖膽囊三角和分離出膽囊管、膽囊動脈和膽總管，減少因膽囊三角關系辨別困難度增高降低操作精準度而引發的膽總管損傷、大出血等風險；而且手術時間更短，并發癥發生風險更低[9]。

本研究參考文獻[4]采用逆行腹腔鏡膽囊次全切除術治療急性膽囊炎，手術時間為(68.42±6.28)min(范圍：60～75 min)，術中出血量為(39.16±3.20)mL(范圍：35～45 mL)，住院時間為(3.52±0.32)d(范圍：2～4 d)。術后36 h的VAS評分、皮質醇和CRP水平均低于術后24 h。5例術后發生切口感染的患者經更換敷料后愈合。膽汁漏2例，經術中放置的引流管充分引流后痊愈。并發癥總發生率為6.60%。未發生腹腔感染、出血、膽管損傷等嚴重并發癥。充分說明了逆行腹腔鏡膽囊次全切除術治療急性膽囊炎的良好效果和安全性。分析其主要原因在于：(1)皮質醇與腎上腺功能密切相關，對機體中蛋白質、糖、脂肪等代謝起重要作用。當機體處于應激狀態時，皮質醇濃度會增高。CRP是機體受到損傷等炎性刺激時肝細胞合成的急性時相反應蛋白。兩者水平可反映組織損傷程度[10]。由于逆行腹腔鏡膽囊次全切除術手術操作相對簡單、創傷較輕，故有助于緩解患者的術后疼痛、應激反應程度，術后恢復時間得到進一步縮短[11-12]。(2)采用“四孔法”施術，手術時不會發生“筷子效應”，解剖視野清晰，提高術者操作精準度，不但避免了急性炎癥期膽囊解剖層次不清時分離膽囊壁導致的膽管損傷、出血等嚴重并發癥，而且最大程度減輕了術中對腹腔的干擾，進一步促進患者術后胃腸功能的早期恢復[13]。

本研究仍存在一定的局限性，如屬于回顧分析，未對急性膽囊炎的病理類型和患者的年齡進行分組，所得結果可能存在偏差。此外，樣本量較小，某種程度上影響了研究結果的科學性。未來仍需進一步開展前瞻性、大樣本量、多中心的研究以確保數據的準確性，為臨床治療提供更為客觀的依據。

綜上所述，逆行腹腔鏡膽囊次全切除術治療急性膽囊炎，具有患者疼痛程度輕、應激反應小，以及并發癥發生率低等優勢。但仍需進一步開展前瞻性、大樣本量、多中心的研究對結果進行驗證。