膽道鏡下膽管切開取石術治療肝內膽管結石的臨床效果

李贊豪 李高團 楊延輝

1)河南郟縣婦幼保健院普外科 郟縣 467100; 2)河南郟縣人民醫院放射科 郟縣 467100; 3)河南科技大學第一附屬醫院肝膽外科 洛陽 471003

肝內膽管結石為普外科臨床常見且治療難度較大的一種膽道疾病。常見的臨床表現為急性膽管炎引發的寒戰、高熱和腹痛等，干預不及時可引起膽管炎反復發作，導致肝膿腫、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥[1-2]。肝膽管長期受結石、炎癥，以及膽汁中致癌物質的刺激還可引發肝內膽管癌[3-4]。膽管切開取石術、膽腸吻合術、肝切除術等均為治療肝內膽管結石的常用干預措施。本研究通過對74例行手術治療的肝內膽管結石患者的臨床資料進行分析，旨在探討膽道鏡下膽管切開取石術治療肝內膽管結石的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-01—2021-12郟縣婦幼保健院普外科和河南科技大學第一附屬醫院肝膽外科收治的74例肝內膽管結石患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據病史、臨床表現，以及超聲、CT和MRCP檢查確診。(2)結石局限于一葉或一段。排除標準：(1)合并血液疾病和重要臟器功能嚴重障礙。(2)惡性腫瘤、精神障礙疾病的患者。(3)存在相關手術麻醉禁忌證患者。根據治療方案不同分為2組，各37例。對照組采用肝部分切除術，觀察組采用膽道鏡下膽管切開取石術。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，常規消毒、鋪巾。經右肋緣下斜切口，依次切開進入腹腔。觀察組：在Glisson鞘內游離、顯露膽總管前壁。縱行切開膽總管前壁，應用取石鉗取出膽外管內的結石。膽道鏡經膽總管切口處置入后依次對膽總管、肝總管，以及1～3級肝內膽管仔細探查。確定結石的位置、大小及形狀。根據結石的部位、大小、形狀，以及活動度，在膽道鏡監視下酌情采用取石鉗、取石網籃取出結石；對于結石較大或嵌頓的結石可應用鈥激光(或超聲)碎石聯合生理鹽水沖洗法取(沖)出結石。膽道鏡探查確認膽總管、肝總管，以及1～3級肝內膽管無狹窄和結石殘留，膽總管下端通暢，經膽總管內將T管置入后縫合膽總管切口。小網膜孔處置管引流，縫閉切口，結束手術。術后常規進行T管的管理。對照組：在第一肝門處預置止血帶。依據術前CT、MRI檢查結果并結合術中超聲檢查顯示的肝內膽管結石位置，切斷、結扎擬切除病變肝葉或肝段周圍的韌帶。酌情實施半肝切除、肝葉切除或肝段切除。具體手術方法參考文獻[5]。

1.3觀察指標手術時間、術中出血量、術后離床活動時間、住院時間，以及并發癥(膽漏、切口感染、膈下感染)發生率和結石殘留率。

2 結果

2.1圍術期指標觀察組手術時間、術后首次離床活動時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術中及術后康復相關指標

2.2并發癥和結石殘留情況觀察組患者的并發癥發生率和結石殘留率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥和結石殘留情況[n(%)]

3 討論

肝內膽管包括毛細膽管及其逐級匯集成的小葉間膽管、肝段膽管(三級支)、肝葉膽管(二級支)和肝內部分的左右肝管(一級支)。結石多發生在左外葉和右后葉的肝管與肝總管的匯合部。結石阻塞導致的膽管梗阻常引發膽管炎癥；長期的梗阻及反復膽管感染，可導致肝萎縮、肝纖維化，最終形成肝硬化和門靜脈高壓，嚴重危及患者的生命安全[6-7]。手術治療肝內膽管結石的原則是取凈結石、有效解除梗阻、維持通暢引流和防止復發[8-9]。

肝部分切除包括結石、感染病灶和狹窄膽管所在的肝段或肝葉切除，不但去除了結石的發源地，而且可防止病變肝組織的癌變，應用效果確切。但其主要不足是手術創傷較大，易發生膽漏、切口感染等并發癥，且部分患者仍不能完全取出結石，術后有一定的結石殘留率[10]。膽管切開取石術是治療肝內膽管結石最基本的方法。術中應用膽道鏡沿膽總管向上可達2級以上的膽管。膽道鏡下不但可切開膽管的狹窄部位，而且可利用取石網籃取出結石，應用鈥激光或超聲碎石聯合生理鹽水沖洗法取(沖)出結石。盧文士等[11]研究指出，采用膽道鏡下膽管切開取石術治療肝內膽管結石有助于縮短手術時間、患者術后下床活動時間和減少術中出血量。本研究通過對74例行手術治療的肝內膽管結石患者的臨床資料進行分析，探討了膽道鏡下膽管切開取石術治療肝內膽管結石的效果。結果顯示，該術式手術時間、結石殘留率等各項指標均顯著優于實施肝部分切除術的患者。與有關研究[11]的結果一致。充分表明了膽道鏡下膽管切開取石術的應用效果和安全性。分析其原因在于：(1)利用膽道鏡可全面、清晰觀察肝內外膽管內結石的部位、形狀、大小、活動度，以及膽管有無狹窄。(2)通過膽道鏡的操作通道可放置取石網籃、鈥激光光纖、超聲探頭，并依據監視器上清晰放大的圖像實施取石、碎石，亦可通過膽道鏡的注水通道進行沖洗。手術操作精準度更高，不但可縮短手術時間，而且可減少對肝臟的損傷，更有利于降低并發癥發生率、膽道內結石殘留率，和促進患者術后恢復。

行膽道鏡下膽管切開取石術時應注意：(1)術前需依據超聲、CT、MRCP等影像學檢查，掌握肝內膽管結石的大小、位置，以及數量，以避免結石遺漏。(2)術者需熟練掌握膽道鏡的操作手法和各種取石、碎石技巧，輕柔操作、耐心細致，根據結石位置調整取石網籃和膽道鏡角度，確保取凈結石[12-13]。(3)嚴格把握膽道鏡下膽管切開取石術的指征。對于合并肝纖維化、萎縮、出血、膿腫、癌變，以及高位膽管狹窄難以取凈的肝段、肝葉結石等患者，應實施肝部分切除術。

綜上所述，膽道鏡下膽管切開取石術治療肝內膽管結石手術時間短、術中出血量少，術后并發癥發生率及結石殘留率低，有利于促進患者康復。