腹腔鏡膽總管探查取石和T管引流術治療膽總管結石的應用效果分析

常亮

河南平頂山市第二人民醫院寶豐分院普外科 寶豐 467400

近年來隨著我國人民生活水平的提高，膽囊結石的發病率逐漸增加，繼發性膽總管結石的比例亦隨之升高[1-2]。目前臨床治療膽總管結石以手術為主，從而達到盡量取出全部結石、解除膽管梗阻，術后保持膽汁通暢引流等目的，首選術式為膽總管探查取石和T管引流術；基于膽總管結石以繼發性結石為主，故應同時實施膽囊切除術[3-4]。本研究通過對62例行膽總管探查取石和T管引流術治療的膽總管結石患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討腹腔鏡膽總管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)和T管引流術的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018-07—2021-04本院收治的62例膽總管結石患者作為研究對象。納入標準：(1)術前均經超聲和磁共振水成像(MRCP)等影像學檢查明確診斷。膽總管直徑>1.00 cm。(2)認知和溝通功能正常。(3)無上腹部手術史和其他本研究相關手術的禁忌證。排除標準：(1)存在嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能障礙。(2)膽管狹窄、先天性膽管畸形，以及肝內外膽管多發結石和Mirrizzi綜合征患者。(3)消化系統惡性病變患者。按手術方法分為LCBDE組(32例)和開腹組(30例)。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法LCBDE組：選擇氣管插管全身麻醉，患者取頭高足低、左傾30°仰臥位，常規消毒、鋪巾。經臍孔上緣做一長度約1.0 cm的弧形切口，穿刺置入10 mm Trocar建立CO2氣腹。常規四孔法探查腹腔，解剖Calot三角，分離、夾閉、切斷膽囊動脈、膽囊管，順行切除膽囊。將膽囊管殘端向右稍做牽引，打開Glisson鞘，顯露膽總管前壁。依據結石大小于膽總管前壁做1.0 cm左右的縱切口，應用取石鉗將結石取出。將膽道鏡由劍突下主操作孔經膽總管前壁切口置入膽總管內，由遠至近依次探查膽總管、肝總管，以及一級支肝管、二級支和三支膽管。發現結石后，依據結石的大小、部位、活動度，應用取石網籃取石、鈥激光碎石[5]，以及水沖法等盡最大可能將結石全部取出。膽道鏡再次探查膽道，確認膽總管、肝總管，以及一級支肝管、二級支和三支膽管內無結石殘留，膽總管下端通暢，將T管修剪后置入膽總管內，嚴密縫合T管長臂兩側的膽總管切口。注水實驗無滲漏后，取出裝有膽囊及結石的標本袋。小網膜孔處放置腹腔引流管和T管分別經輔助操作孔引出和固定。術后2～3 d無異常可將腹腔引流管拔出。術后2周實施T管造影，確認未見結石殘留且造影劑進入十二指腸過程通暢，24 h后可夾管。術后6～8周拔除T管。如發現有殘留結石，術后8周可經T管形成的纖維竇道采用膽道鏡取出。開腹組：全麻下通過右肋緣下10～12 cm斜切口入腹完成膽總管探查取石和T管引流術。手術步驟和術后處理措施同LCBDE組。

1.3觀察指標(1)手術及術后觀察指標：手術時間、術中出血量和結石清除率，以及術后鎮痛次數、胃腸功能恢復及住院時間。(2)并發癥：統計術后膽漏、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等發生率。(3)炎性應激因子：術前及術后第1天清晨，抽取患者空腹狀態下肘靜脈血5 mL，離心，取血清，C反應蛋白(CRP)和白細胞介素-6(IL-6)水平分別采用免疫透射比濁法和酶聯免疫吸附法(ELISA)測定。

2 結果

2.1手術及術后觀察指標2組患者的手術時間和術中結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)。LCBDE組的術中出血量少于開腹組，術后鎮痛次數低于開腹組，術后胃腸功能恢復時間和住院時間均短于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。本研究2例患者術中結石無法取盡，后于術后第8周采用膽道鏡經T管形成的纖維竇道取出。

表2 2組患者的手術情況及術后臨床指標比較

2.2血清炎性應激因子水平術前2組患者的血清CRP、IL-6水平差異均無統計學意義(P>0.05)；術后第1 天2組患者的血清CRP、IL-6水平均較術前升高，但LCBDE組患者的升高水平均低于開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的血清炎性應激因子水平比較

2.3術后并發癥LCBDE組術后并發癥發生率低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。1例膽漏患者經腹腔引流管充分引流后第4天痊愈。2例切口感染的患者均經更換敷料后愈合。2例下肢DVT的患者經對癥處理后好轉。2組均未發生出血、膽管損傷等嚴重并發癥。

表4 2組患者的手術情況及術后臨床指標比較

3 討論

一般情況下膽總管結石的患者無特異臨床癥狀，但結石誘發膽管梗阻而繼發膽管炎時，患者可出現腹痛、寒戰高熱和黃疸等典型的Charcot三聯征。膽管炎頻繁發作可導致膽汁性肝硬化；膽管梗阻持續存在，膽管炎未得到有效控制，則可逐漸進展至急性重癥膽管炎、膽源性胰腺炎而危及患者生命安全。雖然目前臨床上有多種治療膽總管結石的方法，但通過手術 “解除梗阻、去除病灶、通暢引流”仍是臨床治療遵循的核心原則[6]。傳統開腹膽總管探查取石和T管引流具有技術成熟、結石取凈率高、臨床效果好等優勢。但其治療創傷重、術后并發癥多，難以達到微創、快速康復等治療理念[4]。內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(endoscopic sphincterotomy,EST)不但具有微創和取石效果確切等優勢，而且能夠避免經腹腔切開膽總管，故可顯著加快患者的術后康復進程。但其對術者的內鏡操作技巧要求極高，而且由于十二指腸乳頭括約肌的正常解剖結構遭到破壞，生理功能受到較大影響，易增加膽管炎、胰腺炎、十二指腸穿孔等并發癥風險，同時對存在膽囊結石或膽囊炎的患者還需要再次進行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)，臨床應用亦受到一定限制；經膽囊管膽總管探查取石術能夠避免對膽總管的切開，有利于降低膽總管切開導致的相關并發癥風險，但對膽囊管過細、匯入部異常等患者均會降低手術的成功率[7-9]。 而LCBDE和T管引流術的優勢在于[10-11]：(1)人工氣腹手術視野開闊，光照度良好，能對腹腔進行全面探查， 并精準實施手術操作。(2)腹腔鏡手術在相對密閉的腹腔內空間操作，對患者胃腸等組織的干擾程度輕，對機體的炎性應激因子水平影響輕微，故有利于促進患者術后的康復進程。(3)應用膽道鏡對膽總管、肝總管和肝內一級支肝管、二級支和三支膽管進行探查，并通過取石網籃、鈥激光碎石取石，可有效提升結石取凈率，降低結石殘留的風險。

本研究中，LCBDE組和開腹組患者的手術時間、術中結石清除率無顯著性差異。但LCBDE組的術中出血量、術后鎮痛次數和并發癥發生率、住院時間等指標均優于開腹組，術后第1 天的血清CRP、IL-6水平均低于開腹組。以上差異均有統計學意義。與有關研究的結果基本一致[12-13]，充分表明LCBDE和T管引流術治療膽總管結石患者的良好效果和可行性。

熟練的腹腔鏡、膽道鏡操作技術是保證LCBDE和T管引流術成功的重要因素。因此，術者及其團隊成員平常應加強腹腔鏡、膽道鏡操作的基本功訓練，術中相互間密切配合，以保證手術的質量和操作順利進行。此外，術前應做好病情評估、掌握好手術適應證，結合患者的病情、身體條件，以及術者的經驗等選擇手術方式，使患者最大受益。

綜上所述，LCBDE和T管引流術的手術時間、術中結石清除效果與開腹手術相仿，而且具有術中出血量小、術后鎮痛次數少，恢復時間短，以及對機體的炎性應激因子影響輕微等優勢。在嚴格掌握手術指征的前提下，可優先選擇作為治療膽總管結石治療的術式。