經前外側入路微創全髖關節置換術治療股骨頸骨折的近期效果研究

戶俊建 鄭頌浩

河南蘭考第一醫院骨一科 蘭考 475300

股骨頸骨折為骨科臨床常見的骨折類型，可嚴重影響患者的髖關節功能及生活質量。目前，全髖關節置換術(total hip replacement，THR)為臨床治療股骨頸骨折患者的主要方法之一，其治療效果已得到臨床普遍認可[1]。本研究通過對86例行微創THR患者的臨床資料進行分析，探討經前外側入路微創THR治療股骨頸骨折患者的近期效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-10我院行微創THR治療的86例股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合股骨頸骨折的診斷、分型標準，以及THR適應證[2]。(2)Garden分型Ⅱ～IV型。均由同一組醫生成功完成THR。排除標準：(1)心、肝、腎等重要臟器嚴重功能不全，凝血功能障礙，感染性疾病，惡性腫瘤，免疫系統疾病的患者。(2)有精神疾病史、髖關節損傷或手術史的患者。根據微創THR的不同手術入路分為經后外側入路組(后入路組)和經前外側入路組(前入路組)，各43例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[3-4]全麻，患者取健側臥位，常規消毒、鋪巾。(1)前入路組：自髂前上棘外下2～3 cm 沿闊筋膜張肌外緣做8～10 cm切口，依次切開皮膚、皮下組織。在闊筋膜張肌與股直肌間鈍性分離(注意保護股外側皮神經，并將旋股外側動脈升支結扎)，顯露、切開髖關節前方的關節囊。于股骨頸骨折殘端截骨，取出股骨頭，清理髖關節，暴露髖臼后進行打磨，直至創面滲血。將非骨水泥髖臼杯植入并內收、外旋髖關節，以充分松解股骨頸外側關節囊。股骨近端髓腔擴髓滿意后，安裝假體試模復位髖關節，活動髖關節無脫位，將髖關節脫位，置入相應型號的假體股骨柄和股骨頭。滿意后復位髖關節，放置負壓引流管，逐層縫合切口。(2)后入路組：以大轉子為中心做10 cm弧形切口。依次切開皮膚、皮下組織，于大轉子處切斷外旋肌群的止點，顯露并切開后關節囊，內旋屈曲患肢，截骨后取出股骨頭。打磨髖臼，植入非骨水泥髖臼杯、擴髓、置入相應型號的假體股骨柄和股骨頭。縫合重建外旋肌群，放置負壓引流管，逐層縫合切口。術后2組均常規預防性應用抗生素 48 h，酌情皮下注射低分子肝素抗凝。適時開始踝泵訓練，并在康復醫師的協助下進行規范化下肢功能鍛煉。

1.3觀察指標及療效判定(1)圍術期指標：術中出血量、手術時間、住院時間。(2)術后并發癥：神經麻痹、關節脫位、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、感染。(3)疼痛介質：分別于術前，術后第1天、第3天采集患者空腹肘靜脈血2 mL，離心取上清液，低溫環境保存待測。采用酶聯免疫吸附法測定P物質(SP)、β-內啡肽(β-EP)。(4)手術前及手術后3個月采用髖關節功能評分系統(Harris)評估髖關節功能：含關節畸形、關節功能、疼痛、活動范圍4個維度，總分100分。評分越高，表示髖關節功能越好。

2結果

2.1圍術期指標前入路組術中出血量少于后入路組，手術時間、住院時間均短于后入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍手術期指標比較

2.2術后并發癥前入路組術后并發癥發生率低于后入路組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.3疼痛介質術前、術后第3 天，2組患者間及同組患者間的血清SP、β-EP水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第1天2組患者的血清SP水平均高于術前、β-EP水平均低于術前；但前入路組患者的血清SP水平低于后入路組、β-EP水平高于后入路組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者的疼痛介質比較

2.4髖關節功能手術前，前入路組患者的Harris評分為(25.12±8.10)分，后入路組為(24.84±8.55)分，差異無統計學意義(t=0.156，P=0.877)。手術后3個月，前入路組失訪2例，Harris評分為(87.62±7.51)分。后入路組失訪4例，Harris評分為(84.26±6.13)分。差異有統計學意義(t=2.186，P=0.032)。

3 討論

股骨頸骨折多發生于中老年人群，其發生與骨質疏松、髖周圍肌群退變、外力作用等諸多因素有關。近年來，股骨頸骨折的發病率逐年升高，已成為骨科臨床關注的熱點之一[5]。對于全身情況較好，預期壽命較長的GardenⅢ～IV型股骨頸骨折患者應選擇THR，以縮短患者術后臥床時間，促進患者早期進行康復訓練，有利于改善預后效果[6-7]。

THR的入路方法主要有經后外側入路和經前外側入路兩種方式。經后外側入路能提供良好術野，利于精準實施手術操作；但其對髖關節周圍的軟組織和小血管損傷較大，術中出血量多。術后因局部明顯腫脹，下肢血液循環受阻，而增加下肢DVT的發生風險；此外，術中還需要大范圍剝離肌肉組織，不利于術后康復[8-9]。經前外側入路同樣可良好暴露髖關節，而且對肌肉組織的剝離范圍較小，不但對髖關節周圍的軟組織和小血管損傷較小，而且最大程度保留了肌肉組織的完整性。患者術后可早期進行功能鍛煉，故有利于提高假體的穩定性和改善髖關節功能[10-11]。

骨折創傷及手術刺激可釋放大量疼痛介質，增加痛覺感受器敏感性，抑制神經末梢痛閾，使機體呈現創傷后的疼痛高敏狀態[12]。SP是反映疼痛程度的客觀指標，可刺激組胺及5-羥色胺生成，促使神經末梢釋放更多SP，形成惡性循環。β-EP為類阿片肽神經遞質，可調節傷害性感受器，阻礙疼痛傳導，減少SP等疼痛介質生成[13-14]。由于股骨頸有前傾角，前脫位更便捷，因此與后外側入路比較，前外側入路術中對肌肉、神經的損傷較小，故可減輕術后患者的疼痛程度，并有利于促進患者術后恢復。

選取近年來我院行微創THR治療的86例股骨頸骨折患者，通過對其臨床資料進行回顧性分析，結果顯示，前入路組患者的術中出血量、手術時間、住院時間、術后并發癥總發生率，術后第1 天血清SP、β-EP水平，以及術后3個月的Harris評分等指標，均顯著優于后入路組患者，與有關研究的結果一致[9-11]。充分表明了前外側入路微創THR治療股骨頸骨折患者的良好效果和安全性。

綜上所述，經前外側入路微創THR治療股骨頸骨折，能有效減少術中出血量，縮短手術時間，促進患者術后恢復、降低術后并發癥發生率，而且對疼痛介質的影響較小，故有利于改善患者的髖關節功能。