HaraguchiⅡ型后踝骨折切開復位T型鋼板與空心釘內固定術臨床對比研究

苗江科

河南濟源市人民醫院骨科 濟源 459000

踝關節骨折為臨床常見的足踝部骨折類型，其中14%～44%可累及后踝[1]。盡管針對后踝骨折尚無統一的手術適應證，但越來越多的國內外學者認為切開復位內固定術對恢復患者的踝關節功能至關重要[2-3]。T型鋼板和空心釘內固定術是兩種臨床常用的治療HaraguchiⅡ型后踝骨折方式[4]。一項生物力學研究結果[5]顯示，與空心釘內固定術比較，鋼板內固定術治療HaraguchiⅡ型后踝骨折具有更加優越的生物力學性能。本研究開展此項小樣本前瞻性研究，以初步比較切開復位T型鋼板與空心釘內固定術治療HaraguchiⅡ型后踝骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已經院倫理委員會審批，納入2018-01—2020-12于我院骨科行切開復位內固定術治療的HaraguchiⅡ型后踝骨折患者。納入標準：(1)單側HaraguchiⅡ型后踝骨折。(2)患者及其家屬均簽署知情同意書。臨床及隨訪資料完整。排除標準：(1)病理性骨折、Pilon骨折。(2)未按擬訂方案完成本研究相關手術者。根據不同內固定手術方式將患者分為T型鋼板組和空心釘組。

1.2方法持續硬脊膜外阻滯麻醉，患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾。空心釘組：經以外踝骨折斷端為中心的切口復位外踝。采取內踝前弧形入路復位骨折。在C型臂X線機透視下于前踝關節面做1.5 cm縱行切口，置入1～2枚導針由前向后固定。沿導針經皮擴孔，擰入2枚長短適宜的空心釘固定。再次行C型臂X線機透視，確保螺釘未進入關節面后，依次縫閉切口。T型鋼板組：取腓骨后外側切口固定外踝，暴露后踝骨折塊與脛骨遠端后側，將骨折塊復位后選擇適宜的T型鋼板固定。2組患者均在骨折復位固定后探查下脛腓關節的穩定性，若合并下脛腓聯合分離，則采用三皮質螺釘固定下脛腓聯合。術后常規予以抗感染、消腫處理；術后8～10周完全負重前，取出下脛腓螺釘。未合并下脛腓韌帶損傷患者，切口愈合之后，開始進行關節活動鍛煉，術后6～8周嘗試逐步負重。術后1 a，根據患者骨折愈合情況將內固定物取出。

1.3觀察指標及效果評價(1)術后隨訪1a期間的骨折愈合情況：骨折延遲愈合發生率、骨折愈合時間、完全負重時間。(2)末次隨訪采用美國足踝外科醫師協會踝與足功能(AOFAS)評分標準[6]統計AOFAS評分并評價AOFAS評分優良率：總分100分，分值越高表明踝關節功能越好。

2 結果

2.1基線資料研究周期內共有符合納排標準的患者68例，鋼板組37例，空心釘組31例。2組患者的性別、年齡、骨折原因等基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2骨折愈合情況隨訪1a期間，2組均未發生后踝骨折復位固定明顯丟失。2組患者的骨折延遲愈合率、骨折愈合時間、完全負重時間的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。骨折延遲愈合的患者均經過非手術治療愈合。

表2 2組患者骨折愈合相關指標比較

2.3AOFAS評分末次隨訪，T型鋼板組患者失訪2例，空心釘組患者失訪3例。T型鋼板組患者的AOFAS評分及AOFAS評分優良率均顯著高于空心釘組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組AOFAS評分情況比較

3 討論

后踝骨折極其容易導致患者踝關節功能障礙，屬于踝關節骨折中的難治類型，尤其是對于骨折面積較大的后踝大塊骨折，如何恢復患者的踝關節功能成為后踝骨折治療的重點和難點[6]。切開復位內固定是臨床治療后踝骨折的主要方法，其通過外踝后外側的縱切口顯露后踝骨折面，對骨折斷端進行復位、固定，以達到恢復踝關節功能的目的[7]。目前臨床較常用的內固定材料有空心釘、微型鋼板等，其各有自身的優勢及局限性。

有研究結果[8]顯示，HaraguchiⅡ型后踝骨折的形態為骨折線經脛骨切跡朝內踝延伸，后踝骨折和內踝骨折共有同一骨折線。空心釘能夠對后踝骨折累及關節面30%以下的骨折斷端施以壓力，進而有效固定下脛腓韌帶、跟腱韌帶，對周圍軟組織的損傷較小[9]。但空心釘對后踝大塊骨折無法妥善固定，尤其對于合并骨質疏松患者的固定效果不佳，且固定粉碎性骨折時容易發生松動，存在骨折移位風險，進而影響患者早期進行功能鍛煉[10]。T型鋼板盡管對骨折周圍軟組織的損傷較大，內固定時間較長，但其能夠隨意塑形，更加貼合后踝骨折骨塊，而且對骨折端周圍組織的血運影響較小。此外，T型鋼板固定強度更大，患者可早期進行功能鍛煉，故有利于術后踝關節功能恢復[11]。陳長青,等[12]研究顯示，鋼板內固定較空心釘內固定更加牢靠，更利于HaraguchiⅠ型后踝骨折患者后期功能恢復。本研究結果顯示，術后隨訪1 a期間，2組患者的骨折愈合時間、完全負重時間，以及延遲愈合發生率差異無統計學意義。末次隨訪時，T型鋼板組患者的AOFAS評分及AOFAS評分優良率均顯著高于空心釘組，差異有統計學意義。表明應用空心釘與T型鋼板內固定術治療HaraguchiⅡ型后踝骨折的骨折復位效果相當。但T型鋼板內固定術更有利于踝關節功能恢復。其原因為空心釘內固定能避免對軟組織的損傷，有利于促進骨折愈合和患者早日負重； T型鋼板內固定可接觸面積更大，固定更加牢靠，亦有利于促進骨折早期愈合[13]。而且與空心釘內固定比較，T型鋼板內固定對合并骨質疏松者和粉碎性骨折者更具有優勢，患者骨折再次移位風險較小，踝關節功能恢復更快。因此是治療后踝大塊骨折、粉碎性骨折，以及合并骨質疏松等患者理想的內固定方法[14-15]。

綜上所述，應用空心釘或T型鋼板內固定術治療HaraguchiⅡ型后踝骨折均有顯著效果。空心釘內固定的創傷較小；T型鋼板對復雜后踝骨折患者的內固定牢靠，有利于后期踝關節功能恢復。臨床上可根據患者的實際情況合理進行選擇。但該結論仍需更大樣本量的前瞻性隨機對照研究予以證實。