應用失效模式與效應分析方法降低內科住院患者VTE發生率

江婷婷，鐘瑞涵，舒燕，李婷婷

四川省德陽市人民醫院 呼吸與危重癥醫學科，四川 德陽 618000

0 引言

作為住院患者常見的并發癥之一，靜脈血栓栓塞癥（VTE）是致使患者住院時間延長以及醫療費用增長的關鍵因素[1]。VTE一般分為兩個階段：深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PE）。因為急性呼吸功能障礙、感染、腦卒中、心功能不全、腫瘤等疾病入院的內科住院患者，有一個顯著的共同特點，那就是普遍臥床時間都較長，其VTE發生率往往較高。有研究指出，若是在患者住院期間給予足夠的預防治療，其VTE發生率可最大降低60%[2]。本文就HFMEA對內科住院患者VTE發生率的影響開展分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省德陽市人民醫院2018年12月-2019年12月收入的內科住院患者200例，隨機分為觀察組和對照組，每組各100例。對照組中男57例，女43例；年齡18～72歲，平均（50.31±13.87）歲；平均體質量指數（24.02±2.14）kg/m2。觀察組中男56例，女44例；年齡19～70歲，平均（52.10±14.03）歲；平均體質量指數（23.61±2.23）kg/m2。兩組患者一般資料差異輕微，無統計學意義（P＞0.05）。本研究遵循患者知情、自愿原則，且簽署有知情同意書。納入標準：①年齡≥18歲；②住院天數不少于3d。排除標準：①入院時即存在VTE或有VTE病史；②使用抗凝藥；③臨床資料不全；④依從性差；⑤單純因診斷性檢查或者血液透析住院；⑥中途轉科。

1.2 方法

對照組：給予患者常規護理。

觀察組：采用HFMEA管理模式，詳細如下。①成立VTE防治小組。小組成員包括內科主任、護士長、科室醫生和護士，共計10人，科主任為負責人，護士長為組長，負責方案實施，并評選出評估質量監督員，對小組全員進行培訓考核，保證所有成員熟練掌握較強的專業知識。②繪制流程圖和分析原因。制作預防VTE的護理流程圖，小組成員針對流程中可能出現的高危因素進行分析篩選、預報、預防以及護理質量考評，羅列出潛在的失效模式以及失效原因。③計算風險優先指數（失效概率乘嚴重程度），若某一流程或者環節失效風險指數高于8分，則被定義為嚴重影響整個流程的環節。④制定改善預防措施和再造護理流程。a.結合風險優先指數分值排序，就失效模式中的潛在各類高危風險因素，完善有關評估標準，制定出VTE具體的預防流程圖。結合評估分值分成極高危、高危、中危和低危患者同時納入不同預防處理流程。b.組織科室成員就VTE防治開展培訓：深入學習VTE生成理論知識，不斷提升護士風險意識和警覺意識，增強其責任心。說明如何采取修改后流程制度，如何對患者開展正確評估，如何開展觀察，如何開展正確防范措施以及如何開展效果評價等，后由防治小組成員開展一對一指導和考核，直到所有人員均合格。c.患者進入到科室之后結合VTE預防流程圖，由責任護士給其開展全面評估，按照患者診治后病情改變和康復狀況予以動態化評估，同時對有關護理方案進行及時調整。d.做好體位的正確擺放，注意觀察肢體是否存在腫脹和疼痛，觀察皮膚的顏色以及溫度等。對于高危和極高危患者，需將其下肢周徑測量和小腿腓腸肌檢查納入到交接班內容中，開展記錄和對比。防止反復穿刺以及在患肢開展輸液等護理操作。結合患者病情建立相應的VTE護理措施實施表，確定實施班次與肢體功能鍛煉內容、頻率及持續時間等，確定患者的耐受度，護士實施之后做好簽名和記錄等。e.由護士長對于患者體位擺放的正確性、功能訓練是否合理到位、是否存在不良護理操作、是否開展動態評估與評估正確性等措施落實情況進行督促指導，同時結合患者恢復狀況對其功能鍛煉方案進行動態調整。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者VTE發生率、住院時間以及滿意度。VTE發生率=發生VTE例數/總例數×100%。滿意度評價采取院內自制滿意度調查問卷，內容涉及到非常滿意、滿意和不滿意等選項，對滿意度進行統計。滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 18.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 VTE發生率和住院時間對比

觀察組VTE發生率為1.00%（1/100），顯著低于對照組12.00%（12/100），差異具有統計學意義（χ2=9.955，P＜0.05）。

觀察組的平均住院時間為（8.16±3.68）d，顯著短于對照組的（10.69±4.59）d，差異具有統計學意義（t=4.300，P＜0.05），見表1。

表1 觀察組、對照組VTE 發生率和住院時間對比

2.2 觀察組、對照組護理滿意度對比

觀察組滿意度為92.00%（92/100），顯著高于對照組的63.00%（63/100），差異具有統計學意義（χ2=24.115，P＜0.05），見表2。

表2 觀察組、對照組護理滿意度對比表、[n(%)]

3 討論

VTE實際上包括肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓癥，是由環境、遺傳和行為等多種因素共同作用而發生的全身性疾病，無誘因發病成為特發性VTE，該病的防治具有特殊性[3]。深靜脈血栓癥約占VTE的2/3，主要指血液在深靜脈中凝結，導致靜脈回流出現異常的疾病，多發于下肢深靜脈中，該疾病可以無癥狀，也可能出現局部壓痛、疼痛或使遠端肢體水腫現象。在腘靜脈以上近端部位發生深靜脈血栓真是導致肺栓塞栓子的主要原因。肺血栓栓塞癥占VTE的1/3，指的是靜脈系統或者是右心血栓阻塞肺動脈或肺動脈分支，導致肺循環和呼吸功能出現障礙。該疾病常表現于胸悶、胸痛、呼吸困難，肺血栓栓塞面積如果持續擴張會導致低血壓休克，甚至是猝死。從臨床病理資料顯示，死于肺血栓栓塞癥住院患者僅有25%擁有近期手術史，其他患者均為內科疾病誘發。根據國內外資料，只有12%的內科住院患者患有VTE，其中無癥狀近端VTE患者死亡率比遠端患者高。而且研究資料表明如果不采取防止措施那么在危重患者中VTE的患病率會更高[4]。住院患者中，內科患者患有VTE的危險因素包括三個方面，第一是因為急性入院因素，例如急性腦卒中、呼吸衰竭、急性感染性疾病、急性心力衰竭；第二是基礎慢性疾病，例如有些患者入院前就有VTE病史，慢性心力衰竭、惡性腫瘤、靜脈曲張、高齡、偏癱、慢性肺部疾病、肥胖、糖尿病以及膠原血管病；第三使會增加VTE發病率的治療措施，例如中心靜脈置管、機械通氣、抗腫瘤治療、糖皮質激素類藥物治療、永久性起搏器植入等，合并以上兩點患有VTE的幾率會大大上升。

在20世紀50年代，美國航空航天工業首次運用失效模式與效應分析（FMEA）對戰斗機操作系統進行設計分析[5]，通過這種前瞻性的風險分析方法，逐步進行確定問題、列出原因、計算風險指數（RPN值）、等級排序、采取改善措施以及改善效果評分，最終達到減少不良事件發生率的目的[6]。后來該方法被逐漸應用于醫療領域，目前我國已成功運用該方法降低了新生兒PICC堵管率、ICU患者氣管插管非計劃性拔管等等，但目前對于VTE方面的應用，尚較少[7]。失效模式與效應分析通過前瞻性和系統性檢查過程中的某個環節可能會發生的故障，并重新對該流程進行設計，以便減少發生事故的可能性，盡量降低不良結果的發生率。失效模式與效應分析在醫療風險管理中主要包括預防設備損失和技術故障，確保提升患者治療的安全性，識別患者與醫療服務者中存在的危險因素。使用HFMEA分析方法檢驗危急值的上報流程：即接受登記-處理環節中RPN值較高的失效模式，并且使用PDCA循環方法進行整改。病人住院中的安全性一直是醫療管理方面永恒的和課題，使用醫療失效模式與營銷分析可以從流程涉及到工作人員、工作環境和醫療設備，監測對病人產生危害的高風險因子，發現潛在失效模式、失效影響并分析失效原因、危害分析，制定改善方案，使用針對性方法，從而能夠避免對患者傷害，還能提高治療質量。FMEA的成功性不單單取決于對技術的掌握程度，與管理水平高低也有很大關系。首先，想成功實施失效模式與效應分析方法需要醫院各個部門合作，在檢驗危急值上報-接受-處理的流程中還需要進行改正，護理部、醫務處、檢驗科、質量管理科需要通力合作，以便保證項目的完成度。其次失效模式與效應分析方法是一個成長過程，需要耐性和時間，該項目的導入是由復雜過度到簡單，從多到少的過程。但是只要堅持開展項目，并且在進行中加以改善，完善管理和流程，及時解決開展過程中遇到的問題，那么失效模式與效應分析流程會越來越好。本研究顯示，觀察組VTE發生率為1.00%（1/100），顯著低于對照組[12.00%（12/100）]（χ2=9.955，P＜0.05），表明HFMEA可有效降低內科住院患者的VTE發生率；觀察組的平均住院時間為（8.16±3.68）d，顯著短于對照組的（10.69±4.59）d（t=4.300，P＜0.05），表明運用HFMEA可大大縮短患者住院時間，從而減輕患者經濟負擔；觀察組滿意度為92.00%（92/100），顯著高于對照組的63.00%（63/100）（χ2=24.115，P＜0.05），表明HFMEA可有效提供護理服務的滿意度。

綜上所述，HFMEA可有效降低內科住院患者VTE發生率，縮短住院時間，提供患者住院期間護理服務滿意度，可大力推廣。