應用PDCA循環降低CRRT非計劃性下機率的效果觀察

劉家紅，王文娟，秦玉菊

華中科技大學協和深圳醫院 EICU，廣東 深圳 518052

0 引言

連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是體外血液凈化治療技術中的一組，旨在通過體外循環血液凈化方式連續、緩慢清除機體內多余的水及電解質等，起到長期替代腎臟功能的作用[1]。CRRT具有血流動力學穩定，能連續、緩慢、等滲性清除液體和溶質，溶質清除率高等特點[2]，近年來成為急危重癥病領域臟器功能支持治療的一項重大突破，廣泛應用于治療急性腎功能衰竭、各類中毒、感染性休克、膿毒血癥等疾病。但由于CRRT技術專業性強，操作過程復雜，各種因素之間容易相互作用而導致非計劃性下機，這也是CRRT實施過程中遇到的共性問題[3-4]。臨床上常將沒有達到目標治療時間或沒有完成治療目標而結束治療的CRRT下機定義為CRRT非計劃性下機[5]。CRRT非計劃性下機不僅嚴重影響患者治療效果，增加其經濟負擔，同時也增加醫護人員工作量，造成醫療資源的浪費。

PDCA循環又稱“戴明環”，是美國著名的質量管理專家戴明于20世紀50年代初提出的[6]。PDCA循環作為全面質量管理的基本方法，是計劃（Plan，P）、實施（Do，D）、檢查（Cheek，C）和處理（Action，A）四個步驟循環的過程，其運轉程序科學、嚴謹，管理層次多樣，適用于各類管理[7]。本研究將PDCA循環應用于管理CRRT的非計劃性下機，獲得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為歷史對照設計研究，將2019年1-6月行CRRT治療的68例患者作為對照組，2019年8月-2020年1月行CRRT治療的75例患者作為實驗組。兩組患者年齡、性別、APACHEⅡ評分等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有病人均選擇臨時性股靜脈單針雙腔置管，使用瑞典金寶Prismaflex機器及配套濾器管路，治療模式選擇持續靜脈一靜脈血液濾過（CVVH）模式或持續靜脈一靜脈血液透析濾過（CVVHDF），根據患者電解質監測結果將10%氯化鉀、25%硫酸鎂等溶液加入置換液（規格：3000mL/袋）中，抗凝劑劑為4%枸櫞酸鈉。根據患者病情制定個體化治療方案。

采取便利抽樣法選擇2019年1月～2020年1月在我院急診重癥監護室行CRRT治療的143例患者為研究對象。排除標準：①肝性腦病、嚴重肝功能障礙的患者；②嚴重活動性出血的患者；③代謝性堿中毒、高鈉血癥患者；④低氧血癥（動脈氧分壓＜60mmHg）的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

對照組采取常規CRRT流程進行治療。

1.2.2 實驗組

實驗組采用PDCA循環法進行CRRT治療，具體流程如下：

（1）組建PDCA團隊：建立由科主任牽頭，護士長主導工作的醫護聯合CRRT團隊。團隊由3名醫生、4名護士組成；副高級職稱2名，中級職稱5名；博士研究生1名，碩士研究生3名，本科學歷3名；工作年限大于10年的2名，5～9年的5名。所有成員都經過省級CRRT培訓，具備CRRT操作資質。

（2）現況調查：對2019年1月至6月行CRRT治療的68例病例進行回顧分析，發現非計劃性下機的有17例。團隊成員對這17例病例進行深入分析，發現濾器凝血導致的非計劃性下機有9例，引血不暢導致的非計劃性下機有4例，管路氣泡導致的非計劃性下機有2例，機器故障導致的非計劃性下機1例，其他原因導致的非計劃性下機1例。根據二八法則，得出導致CRRT非計劃性下機的主要原因為濾器凝血和引血不暢，為PDCA循環的改善重點。

（3）原因分析及主要原因查找：團隊成員一起頭腦風暴，針對濾器凝血和引血不暢導致非計劃性下機的原因進行分析，整理并繪制魚骨圖。運用多米諾投票法對魚骨圖中的可控因素進行評分，取得分最高的4個為主要原因：①CRRT相關知識培訓不足；②科室無細化的CRRT操作流程；③抗凝方式選擇不當；④導管引血不暢。

（4）對策擬定與實施：針對主要原因擬定對策，小組成員從有效性、可行性、經濟性、可靠性方面按1～5分進行打分。總分140分，達到總分的80%，即112分以上為可接受對策。每條可接受政策均有政策負責人、實施的具體時間及實施地點。①針對CRRT相關知識培訓不足，組建醫護培訓團隊，對CRRT理論知識和操作進行規范化培訓。制定了歷時3個月，由13次理論培訓、4次操作培訓組成的培訓計劃，編制了培訓資料和考核標準。實行CRRT準入，制定CRRT技術護士準入條件、梳理CRRT護理資格認證流程。②針對無細化的CRRT操作流程，科室更新、細化CRRT操作流程。在上機用物準備中，為了避免在預沖和沖洗過程中頻繁更換液袋導致進入空氣，將原來500mL一袋的生理鹽水換成3000mL一袋；增加一個20mL的注射器，用于判斷動脈端的通暢性。在管路安裝過程中，為了讓濾器充分吸附肝素，延長濾器使用壽命，增加了肝素鹽水浸泡濾器超過30min的流程，浸泡好以后再用1000mL生理鹽水沖洗濾器。在換藥上機流程中，在上機前增加評估導管通暢性，用20mL注射器回抽引血端，如果6s能充滿，則血流量能達到200mL/min，視為通暢性良好；管路包裹由單用棉紗墊改用氯己定紗布、HP貼膜、棉紗墊由內向外包裹管路，以降低導管相關性血流感染的發生。在下機流程中，增加20mL鹽水脈沖式沖管，充分沖凈管路內的血液。同時科室還制定了CRRT相關應急預案、CRRT核查記錄單。③針對抗凝方式選擇不當，科室制定抗凝指引、規范抗凝操作。依據新制定的抗凝指引，醫生可根據病人情況選擇合適的抗凝方式和藥物劑量。針對枸櫞酸抗凝劑經常斷貨的問題，經與廠家協商，固定為科室儲備10箱抗凝劑，以保證病人治療的持續性。④針對導管導致的引血不暢，科室引進末端開孔且血流量更高的“海豚頭”透析管路。查閱文獻，制定導管通暢性評估標準，即用20mL注射器回抽引血端（如果6s能充滿，則血流量能達到200mL/分鐘，視為通暢性良好），再將血液注回體內，重復3次。要求在靜脈置管后和上機前均要根據標準評估通暢性。修訂導管維護流程，要求用氯己定紗布、HP貼膜、棉紗墊由內向外包裹管路。

（5）結果檢查：根據培訓內容，PDCA團隊每季度對科室護理人員進行一次CRRT理論和操作考核，發現不足之處及時指出并糾正。團隊成員總結成功的經驗、存在的問題，作為推動下一輪PDCA實施的依據。

1.3 效果評價指標

①統計兩組CRRT非計劃性下機發生率。非計劃性下機指征：跨膜壓（trans membrane Pressure，TMP）＞250mmHg（1mmHg=0.133kPa）、濾器凝血Ⅱ～Ⅲ級[8]、各種報警不能排除導致停機。濾器凝血以《血液凈化治療標準手冊》[9]Ⅲ級凝血為標準。O級：無凝血或數條纖維凝血；I級：＜10%纖維凝血；Ⅱ級：＜50%纖維凝血；Ⅲ級：＞50%纖維凝血。非計劃下機率（%）為非計劃下機例次/CRRT總例次×100%。②統計兩組護士CRRT相關理論成績，CRRT上機、CRRT下機操作成績。③統計兩組患者上機持續時間及行CRRT治療的總費用。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0統計分析數據。計數資料采取頻數、百分比進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗。計量資料采用（）進行統計描述，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組干預前后非計劃下機率比較

運用PDCA循環進行管理后，實驗組CRRT非計劃性下機率低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者非計劃性下機率比較

2.3 兩組護士CRRT理論知識、操作技術水平比較

經過培訓，臨床護理人員CRRT理論知識、操作水平均較培訓前有顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 培訓前后護理CRRT 理論知識、操作水平比較(±s)

表3 培訓前后護理CRRT 理論知識、操作水平比較(±s)

2.4 兩組患者行CRRT的上機持續時間和行CRRT治療總費用的比較

實驗組上機持續時間比對照組長，治療費用有所下降，但均無統計學差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者上機持續時間、治療總費用的比(±s)

表4 兩組患者上機持續時間、治療總費用的比(±s)

3 討論

PDCA循環法除了應用于企業的經營管理外，也被廣泛應用于護理的各個領域，如護理質量管理、護理安全管理、護理科研管理、護理教學管理、健康教育管理、護理文書書寫等各個方面[10]。大量的實踐證明，PDCA循環法能及時發現工作中的不足，并加以調整，能保證各項工作的有序順利開展。本研究在CRRT實施的過程中應用PDCA循環法，找出導致CRRT非計劃性下機的原因，通過原因解析，確定主要因素，針對主要原因制定并實施針對性的措施，保障了CRRT工作的順利進行。

3.1 PDCA循環法有利于規范CRRT流程，降低CRRT非計劃性下機率

根本原因分析法認為，分析醫療不安全事件要分析整個系統及過程，而非個人執行上的錯誤與責任，找出預防措施，制定可執行的計劃，避免類似事件再次發生，從而營造一種安全文化[11]。導致CRRT非計劃性下機的因素有很多，質控小組成員經過細致的分析發現，其中科室無細化的CRRT操作流程就是主要的系統原因。針對這一系統原因，小組成員查閱大量的國內外文獻及指南，結合科室現有的設備器材情況，對科室已有的流程進行修訂、細化，包括上機用物準備、置換液配置、管路安裝、換藥、收機、封管液配制等各個方面。更新、細化后的操作流程能有效科學的指導護士為患者實施CRRT治療。實施PDCA循環法后，沒有發生由于流程不當或護士違反操作流程導致的下機，有效的降低了CRRT非計劃性下機率。

3.2 PDCA循環法能明顯提高護理專業知識水平

在CRRT實施過程中，每個環節都需要護士的參與。護士的理論和實踐水平影響著CRRT的順利開展，對CRR T非計劃性下機的發生有直接影響。國內外都非常重視對護士進行CRRT培訓[12]，Windt[13]采用在線學習與實時培訓相結合的模式，Przybyl[14]應用高仿真模擬技術，韓志雙[15]開展循證護理教育，均提高了護士的CRRT理論知識水平和實踐技能。本研究針對培訓不足這一原因，組建醫護培訓團隊，制定培訓與考核資料，并實施CRRT準入，使得培訓后護士的理論水平、操作技能較培訓前有明顯的提高，兩組之間差異有統計學意義。通過培訓計劃的制定實施，派遣了4名護士到省級標桿醫院系統學習CRRT知識，完成了5例護士的CRRT準入。

3.3 PDCA循環法能延長CRRT上機持續時間、降低CRRT治療費用

在CRRT治療過程中，發生非計劃性下機后，為了達到治療的目標，促進疾病的恢復，醫生往往可能會再次考慮給患者行上機治療。每實施一次上機操作，就會消耗一份上機及換藥用物，其中濾器管路的價格尤其昂貴，高達數千元，嚴重加重了患者的經濟負擔。本研究中雖然實驗組與對照組在CRRT治療總費用方面沒有統計學差異，但發現，實驗組在相對較長的上機持續時間的情況下，CRRT的治療總費用卻比對照組要低，說明PDCA循環法能有效保證CRRT治療的延續，降低患者的治療費用，提高患者滿意度。

綜上所述，PDCA循環法能有效降低CRRT非計劃性下機的發生率，保障患者的治療效果，但我們的研究也有一定的局限性。整個PDCA的實施過程中，對原因的查找和對策的提出制定都由團隊小組成員完成，沒有科室其他醫護人員參與，這可能會導致某些重要信息的缺失，影響PDCA實施的效果。PDCA循環法是一個無限循環，沒有終點的過程，因此，在后續的工作中要針對這些不足進行改進，進入下一輪的PDCA循環，以更好的保障患者CRRT治療的順利開展。