急性前循環腦梗死采用機械取栓及低劑量替羅非班的療效評價

董寧

吉林省第四人民醫院 神經內科，吉林 長春 130021

0 引言

近幾年靜脈溶栓在臨床上得到廣泛的應用，但是在治療大血管閉塞引起的急性腦梗死方面療效欠佳[1]。機械取栓是通過股動脈穿刺，將取栓的器械經血管內部到達閉塞的位置，把血栓取出，使血流恢復的治療方法。與靜脈溶栓相比，機械取栓的血管再通率較高，在時間窗內盡早開通血管，能大幅度地降低患者的死亡率[2]。替羅非班是糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑的一種，在抗血小板聚集方面具有一定的作用。本研究中對急性前循環腦梗死采用機械取栓的同時，應用低劑量替羅非班。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象均從我院就診患者中選取，符合急性前循環腦梗死標準。挑選時間為2018年5月-2019年12月。挑選原則遵循納入和排除標準，最終入選106例。隨機分為對照組和觀察組。對照組53例，其中男37例，女16例；年齡37～75歲，平均（65.01±3.11）歲；發病至治療的時間0.5～5.7h，平均（3.02±0.60）h；合并高血壓22例，合并糖尿病10例，合并冠心病10例，合并血脂異常13例，合并心房顫動5例。觀察組53例，其中男38例，女15例；年齡38～77歲，平均（65.33±3.11）歲；發病至治療的時間0.6～5.8h，平均（2.98±0.59）h；合并高血壓23例，合并糖尿病10例，合并冠心病9例，合并血脂異常12例，合并心房顫動6例。兩組一般資料經統計學對比，結果為P＞0.05。

納入標準：①同意參與研究；②病程不足6h；③首次發病急性前循環腦梗死；④閉塞動脈為頸內動脈及大腦中動脈M1段；⑤具有機械取栓指征。排除標準：①凝血障礙；②其他器官嚴重疾病；③近期大型外科手術史；④造影劑過敏等治療禁忌；⑤使用本研究中藥物過敏。

1.2 方法

兩組均以機械取栓的方法治療，但觀察組加入低劑量的替羅非班治療。機械取栓：術前對頭部實施CT成像檢查，排除出血轉化的患者。機械取栓時患者以平臥姿勢躺在手術床上，麻醉方法因人而異。消毒雙側腹股溝，鋪手術巾。穿刺股動脈時采用Seldinger技術，然后置入導管鞘。給予50U/kg的肝素使全身肝素化。實施腦血管造影，明確顱內側支代償情況。以微導絲作為引導，使微導管通過頸總動脈或頸內動脈，直到閉塞段遠端。撤出微導絲，實施微血管造影，觀察遠端血流，確定微導管的位置。釋放支架，以便血栓與支架充分接觸，5～10min后緩慢收回支架和微導管。以注射器謹慎回抽，防止血栓脫落。在此實施血管造影，觀察血管開通情況，必要時再次實施機械取栓。同一閉塞血管機械取栓次數不得超過3次。對同一閉塞血管機械取栓次數達到3次后未達到良好效果，則需要放棄此種方法。術后實施CT進行頭部成像檢查，明確有無顱內出血。低劑量的替羅非班治療：在支架打開后，經動脈鞘注射替羅非班8μg/kg，3min注射完畢，使藥物到達血栓部位抑制血栓形成，并溶解新血栓。之后靜脈泵注替羅非班24h，速度為每分鐘0.1μg/kg，再次起到抑制血栓形成的作用。

1.3 觀察指標

①術中血管痙攣：指術中顱內血管發生持續性收縮。②血管再通：以血管造影結果判定，閉塞血管遠端血液能充盈造影劑但灌注速度較正常速度略小，或造影劑完全充盈遠端血管、充盈和清除的速度都很快，均可判定血管再通。③術后血管再閉塞：術后24h行血管造影，觀察顱內血管造影劑通過情況。血管閉塞遠端無血流、遠端不能充盈造影劑、遠端造影劑充盈和清除速度較慢等均可判定術后血管再閉塞。④術后腦出血：術后24h行血管造影，觀察術后腦出血情況。根據范圍內散在出血灶、腦實質血腫、遠端血腫、硬膜下出血等均可判定術后腦出血。⑤預后良好。判定標準為血管再通、術后無血管再閉塞、無術后腦出血、治療后90d的改良Rankin量表（mRS）＜3分。⑥取栓次數。⑦手術時長。⑧美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）評分：術前、術后4h、術后24h、術后14d分別進行一次評分。分數高表示病情重。

1.4 統計學分析

用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示、行t檢驗，計數資料以百分數表示、以卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中血管痙攣、血管再通、術后血管再閉塞、術后腦出血、預后良好的統計學對比

兩組組間術中血管痙攣、血管再通、術后血管再閉塞、術后腦出血的統計學對比結果為P＞0.05。兩組組間預后良好的統計學對比結果為P＜0.05，詳見表1。

2.2 取栓次數和手術時長的統計學對比

兩組組間取栓次數的統計學對比結果為P＜0.05。兩組組間手術時長的統計學對比結果為P＞0.05，詳見表2。

表2 取栓次數和手術時長的統計學對比(±s)

表2 取栓次數和手術時長的統計學對比(±s)

注：*組間對比，P＜0.05。

2.3 術前、術后4h、術后24h、術后14d的NIHSS統計學對比

兩組組間術前、術后4h、術后24h的NIHSS統計學對比結果為P＞0.05。兩組組間術后14d的NIHSS統計學對比結果為P＜0.05，詳見表3。

表3 術前、術后4h、術后24h、術后14d 的NIHSS 統計學對比(±s)

表3 術前、術后4h、術后24h、術后14d 的NIHSS 統計學對比(±s)

注：*同時間組間對比，P＜0.05。

3 討論

腦梗死又稱缺血性卒中，是一種局部腦組織區域血液供應障礙。其中在治療急性前循環腦梗死方面，雖然靜脈溶栓在臨床上的使用頻率較高，但具有時間窗窄、出血風險高等缺點[3]。

機械取栓術是當前應用于缺血性腦卒中的最新治療方式，系通過物理介入療法將導管經血液循環路徑置入阻塞血管內，并且釋放球囊包裹栓子，將栓子從體內移除，從而迅速使阻塞腦血管再通的治療方式，而機械取栓術傳統由于取栓裝置不完善，取栓過程中會遺漏小栓子繼續阻塞遠端小血管，而近年來，取栓裝置不斷升級，血管再通率也相應地不斷攀升，因而，應用可回收支架進行血管內機械取栓已經成為腦梗死的機械取栓首選方案。雖然該方案可顯著促進血管再通，但是機械取栓仍然不免伴隨血栓零星碎裂，同時取栓過程中對血管內皮的摩擦會損傷血管內壁，而在栓子緩慢在血管內被移出的過程中，取栓支架遭受擠壓時的微小形態改變會引發栓子破碎脫落。因為支架取栓的過程要依靠支架本身對血管的支撐力，以及對血栓本體的包裹緊密程度，取栓支架在正常情況下要完全覆蓋栓子，使血栓本體完全局限在支架內，而支架網絲產生的切割效應使栓子完全在支架網孔內牢固鑲嵌，這樣才能保障血栓在移出體內的過程中不發生脫落，真正完成滿意的治療過程。然而，由于此類患者多合并有廣泛的動脈粥樣硬化，支架在血管內向外拖拽的過程，必然會破壞已經發生粥樣硬化的其他血管，這很可能造成支架的切割摩擦效應制造了新的血栓，再次引發腦梗死。因而可知，在機械取栓的治療同時，輔以其他藥物性的干預來強化療效，遏制負面風險，才能夠更好地保障患者的臨床預后，使患者的神經功能得到更好的恢復。

作為一種非肽類酪氨酸衍生物，替羅非班可占據血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的交聯位點，對纖維蛋白原結合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的活動起到一定的阻止作用，從而發揮血小板糖蛋白受體拮抗劑作用，且針對血小板聚集這樣一效應而言，替羅非班靶向作用于其生理病理效應的最后通路，進而干擾血小板的交聯和聚集，起到防止血栓形成的作用[4]。急性前循環腦梗死患者的血栓富含血小板，采取抗血小板聚集的措施，維持血液再灌注。因此，對急性前循環腦梗死盡早應用替羅非班治療可起到良好的效果。而且整體藥理作用具體體現在以下方面：①替羅非班的類溶栓效應遏制血小板聚集，進一步限制和壓縮血栓體積，使凝血酶平臺的生成失去生理病理先決條件；②替羅非班能夠遏制血小板釋放多種血栓生成因子，尤其是血栓溶解抑制因子，配合事先抗凝或溶栓藥的干預，能夠加速血栓的溶解；③替羅非班通過使已聚集的血小板解體，使血栓結構發生崩解，進而發揮內源性溶栓的藥理作用；④遏制血小板所主導的血塊凝縮過程，使血小板凝膠的彈性系數迅速下降。因而可知，替羅非班去血管再通作用非常顯著，可以在很大程度上地代替并發出血風險極大的溶栓藥物，而該藥若是與尿激酶等溶栓藥聯合給藥，能夠顯著降低尿激酶的應用劑量，提升溶栓效果，因而，替羅非班現階段廣泛應用于臨床，配合動脈溶栓或者機械取栓進行輔助治療，其應用效果卓異，可極大地促進血管再通，促進神經功能的恢復，同時極大地降低溶栓治療后的出血發生風險。

本研究中在機械取栓過程中和機械取栓后，應用了低劑量的替羅非班，能避免血栓生長、預防血栓重建。此外在實施機械取栓時，取栓操作可能會對血管的內皮造成損傷。替羅非班還具有一定的促進內皮細胞修復作用，能在一定程度上彌補機械取栓的缺點[5]。替羅非班還具有快速起效及快速失活的特點，因此在使用低劑量的替羅非班治療后，患者不會增加腦出血的風險性。但前提條件是替羅非班的使用劑量不宜過大，一般不超過10μg/kg。急性前循環腦梗死對患者神經功能的損害是非常大的，改善患者的神經功能一直是治療急性前循環腦梗死的重點之一[6]。而替羅非班可能具有保護神經元的作用，提高內源性腦源性神經營養因子的水平，從而緩解神經元缺氧、缺血性損傷，恢復神經功能。

綜上所述，急性前循環腦梗死采用機械取栓及低劑量替羅非班的預后良好，能減少取栓次數、提高神經功能。