靜脈藥物配置中心不合理用藥分析與干預

陳宵妹，陳雙麗，譚健有，林春常，謝春暉

陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500

0 引言

靜脈藥物配置中心是醫(yī)療機構(gòu)藥物服務部門在臨床醫(yī)師的囑托，藥師科學審核下用藥，由藥學工作者堅持無菌原則下進行靜脈用藥調(diào)配，并為臨床提供靜脈輸注成品的一個操作過程，是維持醫(yī)藥護之間良好合作的必不可少的科室[1]。但是就目前而言，臨床患者數(shù)量顯著增加，臨床醫(yī)囑處方越來越多，很容易造成靜脈藥物配置中心出現(xiàn)不合理用藥情況，減低患者的臨床治療效果，危及患者的生命安全，甚至增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生風險。因此，積極分析靜脈藥物配置中心不合理用藥情況并積極響應的干預措施，是減少不合理用藥發(fā)生率、保證臨床合理用藥的重要途徑。故本研究嘗試我院靜脈藥物配置中心實施干預措施前后的醫(yī)囑加以比較，分析不合理用藥情況及其干預效果，現(xiàn)把結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選2018年1月-2019年5月陽江市人民醫(yī)院靜脈藥物配置中心的500份對照組，對不合理用藥情況加以分析，實施干預舉措在2019年6月-2020年5月靜脈藥物配置中心的醫(yī)囑500份中，并作為觀察組。這兩組醫(yī)囑資料間的差異并不高（P＞0.05），存在可比價值。

1.2 方法

依據(jù)《新編藥物學》與《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》所規(guī)定的相關文件，分析統(tǒng)計兩組不合理用藥情況。

1.3 觀察指標

記錄兩組靜脈藥物配置中心不合理用藥情況，重點包括給藥途徑錯誤、超劑量用藥、溶劑量不合理、藥物配伍。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0軟件處理與分析本研究數(shù)據(jù)，用（%）表示計數(shù)資料，組間χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組不合理用藥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且主要體現(xiàn)在四個方面，包括給藥途徑錯誤、超劑量用藥、溶劑量不合理、藥物配伍。如表1所示。

表1 兩組靜脈藥物配置中心的不合理用藥情況分析[n(%)]

3 討論

靜脈藥物配置中心是醫(yī)院重要科室，對臨床藥學發(fā)展具有明顯的推進作用。本研究顯示，常見的不合理用藥原因包括給藥途徑錯誤、超劑量用藥、溶劑量不合理、藥物配伍四個方面。

（1）給藥途徑錯誤：臨床常常把不可靜脈輸注的藥物發(fā)送至靜脈藥物配置中心加以集中配置的一種現(xiàn)象，稱之為“給藥途徑不合理”[2]。通常情況下，給藥方式的不同，藥物所達到的作用、起效速度、體內(nèi)代謝速度都會有一定的差異，所以給藥途徑是否合理直接關系到藥品的使用是否安全和有效，但是部分醫(yī)師在靜脈藥物配置期間，說明書查看不仔細，自主確定給藥途徑，使得臨床治療效果欠佳，例如胸腺5肽是10mg制劑與1mg制劑相互配比而成的，其中1mg制劑需要靜脈滴注用藥，但是部分醫(yī)師認為靜脈滴注10mg胸腺5肽的治療效果相當，繼而引起不合理用藥現(xiàn)象；在維生素B12用藥期間，說明書顯示肌肉注射，但是部分醫(yī)師仍采用靜脈滴注的方式用藥，使得患者不良反應過多，降低臨床治療效果[3]。

（2）超劑量用藥：對于臨床治療方案而言，合適的用藥量非常重要，一般用藥量過低，不會發(fā)揮最佳治療作用，難以獲得理想預期。所以依據(jù)藥物說明書與相關指南進行臨床用藥非常重要，私自增減用藥量很容易造成不良事件。超劑量用藥會增加患者機體藥物的積蓄量，毒性反應增加，如氯化鉀注射液15mL與5%葡萄糖注射液25mL進行混合靜脈滴注過程中，通常氯化鉀注射液的濃度是0.3%，一旦藥物濃度過高，滴速過快，便會對患者靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生一定的刺激性，增加頭痛風險，嚴重亦可造成高鉀血癥，出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉、心臟不良癥狀，甚至患者死亡；燈盞花素與氯化鈉用藥期間，如果超劑量用藥，可增加輸液中的不溶性微粒，引起血管栓塞的不良事件；250mL+20%甘露醇，q6h，如果長時間為患者大劑量應用，可能增加腎小管損害和血尿發(fā)生風險，而125mL小劑量應用甘露醇并不會過多干擾機體電解質(zhì)，不會損傷患者腎臟功能，所以臨床一般建議應用125mL甘露醇，q6h[4]。部分中藥制劑超劑量用藥不僅會引起資源浪費，還可能導致患者不良反應，增加醫(yī)患糾紛，這可能是因為部分臨床醫(yī)師錯誤認為中藥制劑藥物成分天然，作用相對緩和，不會引起患者較多不良反應，所以并未根據(jù)說明書用藥，比如苦碟子50mL，qd。

（3）溶劑量不合理：靜脈用藥一直都是臨床常用的重要治療手段，不少臨床醫(yī)師更加關注藥物治療效果，并不會過多了解藥物溶劑量相關知識，使得溶劑量的選擇多呈現(xiàn)出習慣性或者盲目性，通常情況下，過大的溶劑量會減低藥物濃度，增加患者靜脈輸液時長，亦可能引起藥物不穩(wěn)定情況，不利于臨床治療效果，而溶劑濃度高亦可增加藥物無法完全溶解的概率，引起不溶性微粒，造成患者不良反應的發(fā)生。

（4）藥物配伍不合理：合理的藥物配伍是增強臨床療效的重要途徑，而藥物配伍禁忌是兩種及兩種以上的藥物在配置期間所發(fā)生的化學或物理性作用，繼而影響藥物療效，甚至誘發(fā)一系列毒性反應。目前，臨床疾病類型呈現(xiàn)多樣化，藥物研發(fā)種類越來越多，使得臨床聯(lián)合用藥治療十分常見，而由配伍不合理所致的不良問題越來越突出，一般情況下肉眼無法觀測藥物變化，在實際臨床藥物配伍期間，藥物的pH值會發(fā)生一定的變化，引起藥物性質(zhì)改變，增加潛在用藥風險。現(xiàn)階段，臨床多發(fā)的藥物配伍禁忌發(fā)生維生素B與微量元素配伍；葡萄糖酸鈣注射液與硫酸鎂注射液配伍；甘露醇與地塞米松；氯化鉀與脂肪乳注射液；痰熱清和氯化鉀；脂肪乳和氯化鉀或者門冬氨酸鉀鎂配伍等方面[5]。此外，靜脈藥物配置中心不僅需要重視同一輸液袋中的藥物配伍禁忌，還需側(cè)重于換藥時輸液管內(nèi)的藥物配伍禁忌，比如說為患者靜脈滴注莫西沙星氯化鈉注射液后，不可繼續(xù)使用丹紅注射液，這是因為以上兩種藥物可以在輸液管中進行反應，生成一定量的沉淀物，影響臨床療效，甚至導致患者出現(xiàn)不良后果[6]。

經(jīng)過以上分析，提出以下干預措施：

（1）加強培訓：通過定期培訓的方式不斷增強臨床醫(yī)師的藥學知識水平，組織臨床醫(yī)師、藥劑師、護理人員進行用藥交流會，加強三者之間的緊密聯(lián)系，保持良好默契與溝通，便于今后臨床合理科學用藥工作的良好開展；定期邀請專家到本院進行專題講座，介紹新型藥物的有關知識，對相關醫(yī)護人員的用藥知識加以更新；盡可能地提高藥物配置的審核標準，減少靜脈藥物配置中心不合理用藥情況的發(fā)生[7]。

（2）增強責任心，提升工作質(zhì)量：積極強化醫(yī)療工作者的工作責任心，加強其以患者中心的服務意識，加強審核藥物配置情況；由于靜脈藥物配置中心的工作量較多，且任務繁多，所以加強人力資源的合理配置十分重要，合理分配醫(yī)護人員的工作時間，充足其在特殊藥物使用方面的分析時間，是確保臨床合理用藥的關鍵，與此同時，藥劑師需要從藥物的理化性反應、藥物的使用濃度、藥物的溶媒選擇、用藥時間等角度進行多次反復審核，及時發(fā)現(xiàn)潛在問題，針對病區(qū)不合理醫(yī)囑需要與臨床醫(yī)師及時溝通，講解不合理處方的因素，并良好糾正，控制不合理用藥情況[8]；換藥期間亦需多多關注藥物配伍禁忌，合理安排輸液順序，避免輸液管中不同藥物間發(fā)生反應，如果發(fā)現(xiàn)這類藥物，需要換瓶前使用NS或者GS對輸液管進行沖洗。

（3）建立健全相關管理制度：結(jié)合工作人員的臨床經(jīng)驗與靜脈藥物配置中心的實際情況，制定符合實際現(xiàn)狀的靜脈藥物配置中心管理制度，加強差錯登記本的建立與落實工作，對相關問題及時記錄，并良好處理；組建專門的監(jiān)督管理小組，定期審核，加強監(jiān)管力度，減少不合理用藥發(fā)生概率；部分臨床醫(yī)師認為某種不合理醫(yī)囑臨床長期應用后并未出現(xiàn)嚴重后果，所以不愿更改臨床處方，此時，需要加強行政干預，通過強制性手段正確糾正臨床醫(yī)師的處方開具行為，一般強制性手段主要包括：建立健全醫(yī)院的工作制度與程序；公示通報臨床合理用藥期間的重點問題。

（4）加強宣傳力度：藥學部通過網(wǎng)絡平臺、紙質(zhì)載體、微信平臺等方式，積極宣傳合理用藥的重要性，并定期總結(jié)各個科室的不合理處方，全院公布，督促各個科室積極改正；利用各項宣傳平臺定期發(fā)布新藥品的使用說明和注意事項，以供臨床科室醫(yī)護人員及時查閱，并要求臨床醫(yī)護人員根據(jù)說明書進行合理應用，確保臨床用藥安全性。

（5）藥劑師參與臨床，藥學干預不合理處方：鼓勵藥劑師積極陪同臨床醫(yī)師參加病房查房和早會工作，對患者用藥后所出現(xiàn)的不良反應進行介紹，并及時分析出所用醫(yī)囑中的不合理現(xiàn)象，例如聯(lián)合用藥不合理、無適應證用藥、用法用量不當、適應證不符等問題，促使藥劑師進一步介入臨床工作，積極干預，保證臨床用藥安全[9]；藥房人員在審核處方過程中，需要立刻聯(lián)系臨床科室醫(yī)生，對不合理之處進行詳細說明，并提醒科室醫(yī)生進行修改，而臨床醫(yī)師如果不清楚不同藥品之間是否可以進行配伍，也要及時聯(lián)系藥房藥劑師，詳細詢問，避免配伍禁忌，如果藥房藥劑師和臨床醫(yī)師溝通無效，藥劑師可以拒絕藥品調(diào)配。

（6）輔助信息化手段：積極選擇并使用臨床合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)，實現(xiàn)全流程信息化管理工作，借助信息化手段輔助醫(yī)護人員用藥處方的審核，再由藥劑師二次審核，保證患者用藥有效且安全。綜上所述，給藥途徑錯誤、超劑量用藥、溶劑量不合理、藥物配伍都是引起靜脈配置中心不合理用藥的重要原因，積極加強培訓，增強責任心、提高工作質(zhì)量，建立健全相關管理制度，加強宣傳力度，藥劑師參與臨床，藥學干預不合理處方等干預措施，是減少不合理用藥、提高臨床用藥質(zhì)量的重中之重。