SuperPATH髖關節置換聯合針灸巨刺運動法治療股骨頸骨折加速康復療效觀察*

萬 青，魏慶中，鄒成松，寧慧君，邵水艷，陳 濤，△，易紅赤，△

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021；3.昆明圣愛中醫館，云南 昆明 650031）

近年來隨著醫療微創技術的大力發展，人工髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）已成為治療髖關節疾病的重要手段之一，其療效也得到大量臨床研究證實，尤其是遠期療效良好。自James chow博士提出SuperPath入路微創髖關節置換技術以來[1]，該技術無需切斷肌腱和肌肉即可進入關節囊，因其切口小、創傷少、出血量少，對軟組織損傷最小，術后恢復快及并發癥少等優勢是目前成功的微創手術之一[2]。為進一步提高手術效果，加速術后康復，基于快速康復理念進行干預[3]，通過針灸巨刺運動法輔助SuperPATH入路微創髖關節置換術加速康復來降低患者心理和身體遭受的創傷應激，減少術后并發癥，促進機體功能恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取云南中醫藥大學第一附屬醫院骨傷科2019—2021年SuperPATH入路微創髖關節置換治療股骨頸骨折的患者病例，年齡≥60歲，性別不限。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①股骨頸骨折采用SuperPATH入路微創髖關節置換術的患者；②符合《骨質疏松性骨折診療指南》[4]中相關股骨頸骨折診斷標準，且經X線、CT或MRI等檢查確診；③伴髖部疼痛與活動受限；④自愿作為受試對象，并簽署知情同意書。

排除標準：①雙側發病者；②術前有下肢靜脈血栓或其它下肢血管疾病患者；③有血管、神經損傷以及骨性關節炎；④有凝血功能障礙者；⑤嚴重肝、腎、心、腦、肺等功能不全；不能耐受針灸治療或禁忌癥患者；針灸治療依從性＜90%的患者；患者發生嚴重疾病或并發癥可能影響研究結果；⑥發生嚴重不良事件可能影響研究結果；溝通障礙。

1.3 病例分組與盲法 采用隨機化進行分組，嚴格按照納入標準選擇病例55例，其中4例不耐受針刺治療，2例失訪，最終納入49例合格病例，按入院次序從 1，2，3，4，5，6……49 進行編號，應用 SPSS25.0統計軟件隨機生成器將49例患者隨機分為針刺組（n=25）及對照組（n=24）。本試驗采用療效評價、數據錄入和統計分析多方分離盲法，療效評價由不清楚分組情況的醫生進行，數據錄入和統計分析分別由不同的非課題組人員進行處理。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 25.0統計軟件處理，運用t檢驗、卡方檢驗與秩和檢驗完成統計學計算，當P＜0.05，表明存在統計學差異。

1.5 治療方法 2組患者均選擇SuperPATH入路微創髖關節置換術，手術操作由相同的醫師完成，采用腰硬聯合麻醉。2組患者采用同樣的預防措施：術中操作輕巧，術后囑咐患者勤翻身，強調患者早期功能鍛煉。2組患者術后當天進行足趾、踝關節屈伸等鍛煉，鼓勵患者術后第1天借助行器不負重盡早下地行走，行肌肉收縮鍛煉，如患肢的股四頭肌等長收縮鍛煉。對照組：術后常規抗炎、抗凝與鎮痛治療。針刺組：在對照組基礎上，術后6 h予巨刺運動法治療。針具使用1次性無菌針灸針（0.25 mm×25 mm），消毒使用1.5%安爾碘皮膚消毒劑，滅菌醫用棉簽。囑患者取仰臥位，靜心安神，全身放松，保持平靜呼吸，于健側下肢取居髎、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、解溪、三陰交穴針刺，并行徐進徐出手法，同時用TDP電磁波烤燈烘烤患處，并讓患者做抬腿、屈膝與屈髖動作，完成3個動作為1組，每次 15～30 組，30 min/次，1次/d，連續治療 7 d。分別在治療前、治療7 d、30 d回訪，進行Harris髖關節評分和視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS），治療前與治療7 d抽取患者空腹靜脈血檢驗血沉和C-反應蛋白。

圖1 針灸巨刺運動法操作方法

2 結果

2.1 基線資料比較結果 實際納入49例，2組患者年齡、體質指數（BMI）、性別、患部及基礎疾病總體均數與率無統計學差異（年齡：t=0.67；BMI：t=1.41；性別：χ2=0.52；患部：χ2=3.43；基礎疾病：χ2=0.01，P＞0.05）。見表 1。

2.2 Harris評分及VAS評分治療前后組內與治療后組間比較結果 對照組治療前與回訪30 d Harris評分組內比較總體均數存在統計學差異（t=17.03，P＜0.001）；針刺組治療前與回訪30 d Harris評分組內比較總體均數存在統計學差異（t=20.81，P＜0.001）。2組治療前Harris評分組間比較總體均數無統計學差異（t=0.14，P＞0.05），治療7 d組間比較總體均數存在統計學差異（t=5.52，P＜0.001），30 d 回訪組間比較總體均數存在統計學差異（t=5.19，P＜0.001）。對照組治療前與回訪30 d VAS評分組內比較總體分布存在統計學差異（Z=4.34，P＜0.001），針刺組治療前與回訪 30 d VAS評分組內比較總體分布存在統計學差異（Z=4.46，P＜0.001）。2組治療前VAS評分組間比較總體分布無統計學差異（Z=0.65，P＞0.05），治療 7 d 組間比較總體分布存在統計學差異（Z=4.41，P＜0.001），30 d回訪組間比較總體分布無統計學差異（Z=0.77，P＞0.05）。

表2 Harris評分及VAS評分治療前后組內比較與治療后組間比較

2.3 血沉及C-反應蛋白治療前后組內與治療后組間比較結果 對照組治療前后血沉組內比較總體分布無統計學差異（Z=1.04，P＞0.05），針刺組治療前后血沉組內比較總體分布無統計學差異（Z=1.81，P＞0.05）。2組治療前血沉組間比較總體分布無統計學差異（Z=1.32，P＞0.05），治療 7 d 組間比較總體分布無統計學差異（Z=0.7，P＞0.05）。對照組治療前后C-反應蛋白組內比較總體分布無統計學差異（Z=1.34，P＞0.05），針刺組治療前后C-反應蛋白組內比較總體分布存在統計學差異（Z=2.46，P＜0.05）。2組治療前C-反應蛋白組間比較總體分布無統計學差異（Z=1.66，P＞0.05），治療7 d組間比較總體分布無統計學差異（Z=0.08，P＞0.05）。

表3 沉血及C-反應蛋白治療前后組內比較與治療后組間比較

2.4 Harris評分、VAS評分、血沉及C-反應蛋白治療7 d差值比較結果 2組治療7 d Harris評分差值差異有統計學意義[差值 15.41，95%CI（10.15～20.67），t=5.89，P＜0.05]。2 組治療 7 d VAS 評分差值差異有統計學意義[差值1，95%CI（1～1），Z=4.29，P＜0.05]。2組治療7 d血沉差值差異有統計學意義 [差值4.5，95%CI（2～26），Z=2.28，P＜0.05]。2組治療7 d C-反應蛋白差值差異無統計學意義 [差值6.61，95%CI（-30.05～16.83），t=0.57，P＞0.05]。

表4 Harris評分、VAS評分、沉血及C-反應蛋白治療7 d差值比較

2.5 Harris評分及VAS評分30 d回訪差值比較結果2組30 d回訪Harris評分差值差異有統計學意義[差值 10.46，95%CI（4.54～16.38），t=3.56，P＜0.05]。2 組30 d回訪VAS評分差值差異無統計學意義 [差值0，95%CI（0～1），Z=0.37，P＞0.05]。

表5 Harris評分及VAS評分30 d回訪差值比較

2.6 并發癥 對照組發生術后傷口愈合延遲3例、術后發熱1例、術后胃腸功能紊亂1例；針刺組無并發癥。

3 討論

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），又稱快通道外科（fast track surgery，ZRS），意思是降低手術對患者所產生的應激反應，是加速康復的一種治療理念。

3.1 中醫論治基礎 中醫學認為機體受到損傷后血溢脈外成為離經之血，風寒濕邪聚而成疾，導致經脈不通、氣血不運[5]，瘀血壅滯和氣機受阻而瘀血滯留局部，形成瘀塊侵犯骨關節，出現疼痛和僵硬等癥狀。巨刺法是一種左病取右，右病取左的針刺方法。《素問》中記載：“痛在于左而右脈病者，巨刺之”、“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”。在《內經》理論指導下針刺健側下肢與病變部位相關的腧穴，故選居髎、血海、風市、陽陵泉、陰陵泉、足三里、解溪、三陰交穴針刺，并以徐進徐出手法行針貫通陰陽，調動經氣運行，疏通瘀滯的氣血。熨引法出自《素問·血氣形志篇》云：“病生于筋，治之于熨引”，有溫通經絡、散寒止痛的功效。經絡是氣血運行的通道，輸布精微物質濡養臟腑、骨髓、筋肉和肌膚。《針灸大成》曰：“絡脈傳注，周流不息，故經脈者，行氣血，通陰陽，以榮于身者也。”本法所選腧穴均能治療肢體腫痛、無力、拘急、不能上舉等病癥，對治療本病有針對性和靶向性效果。

針灸巨刺熨引法全程以經絡為路線，以腧穴為站點，以巨刺法為運載，以熨引法為輔助，形成一個疏通經絡、調節臟腑氣血的治療鏈。氣血調和則邪祛人安，恰如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》所說：“若五臟元真通暢，人即安和。”

3.2 SuperPATH入路微創髖關節置換術后加速康復的關鍵 ERAS有賴于多學科的參與，包括微創入路小切口、熟練的手術操作、中醫圍手術期干預、綜合康復護理以及運動鍛煉等內容。

3.2.1 微創入路小切口與熟練的手術操作 Super-PATH入路微創手術切口小，手術時間短，出血量少，引流液少，始負重時間早[6]。手術入路損傷輕，不切斷任何肌肉，并且保留了完整的關節囊，關節穩定性好，功能恢復快，出血量少，故能減輕術后疼痛。身體條件好的患者，在麻醉過后即能下地行走，無體位禁忌，提高康復效果[7]。此入路微創術式符合現代醫學的微創理念，對股骨頸骨折髖關節置換后的早期康復起到有利作用[8]。SuperPATH入路微創手術不同于傳統入路手術，要求術者有較高的技術水平和操作技能，學習曲線較長，必須在熟練掌握傳統術式的基礎上，經過長期學習和實踐方能掌握[9]，并且對相關微創器械能夠熟練地應用，同時需要麻醉醫師和手術室醫護人員的高度配合[10]。

3.2.2 中醫干預的優勢 針灸通經絡、活氣血，改善血液循環。中醫藥治療影響血液流變學指標，調節血清TRAP、ALP水平，可能是促進骨折愈合，改善髖關節功能的主要機制[11]。中醫“扶正祛邪”貫穿其中，通過針灸治療扶持正氣調整身體機能，提高患者機體免疫力與抵抗力，為術后康復創造更好的條件，并有效降低術后應激、疼痛和腸麻痹、病死率和并發癥對術后康復的影響[12-13]。近20年來中西醫結合研究[14-16]，

積累了4 000多例以中醫為主的保髖治療經驗，以及聯合SuperPATH微創手術治療，有效縮短康復時間。中醫藥對防治術后感染、術后胃腸功能紊亂、創口延遲愈合等方面獨具優勢[17]，近10年10 000多例外科手術實踐研究，證實了中醫聯合外科手術能提高手術效果和加速康復，有助于現代中西醫結合外科的發展[18]。

3.2.3 運動鍛煉的作用 髖關節置換術后越早起床活動有助于加速康復，可縮短住院時間[19]。針刺結合運動療法，活動關節促進關節內滑液生成，營養關節軟骨，通過抑制脊髓和腦干內致痛物質的釋放提高痛閾，有抗炎、消腫、止痛的功效[20]。同時運動療法也有效緩解關節內部粘連，增加屈伸活動范圍，有效地提高肌肉力量和耐力，加強關節的穩定性[21]。

3.3 研究的局限性 本研究由于條件有限，病例樣本量的納入較少，研究結果可能會出現一定的誤差；缺乏對遠期療效的觀察和評價；尚未對促進骨痂愈合與改善骨密度的療效評價，以及對針灸巨刺運動法作用機制的深入研究。

3.4 結論與展望

3.4.1 結論 實際納入49例，2組患者年齡、BMI、性別、患部及基礎疾病總體均數與分布無統計學差異（P＞0.05），說明研究分組均衡，基線資料具有可比性。2組治療前Harris評分及VAS評分總體均數與分布無統計學差異（P＞0.05），說明治療前患者病情基本相同。2組治療前后harris評分與VAS評分組內比較均有統計學差異（P＜0.05），說明2組患者治療后髖關節功能較治療前有所改善，疼痛程度也有所減輕。2組治療7 d與30 d回訪Harris評分組間比較總體均數異存在統計學差異（P＜0.05），以及治療7 d與30 d回訪差值差異有統計學意義（P＜0.05），說明接受針刺治療患者的髖關節功能恢復優于常規治療患者。2組患者治療7 d VAS評分總體分布存在統計學差異（P＜0.05），以及治療7 d差值差異有統計學意義（P＜0.05），說明接受針刺治療患者在治療7 d后疼痛減輕程度優于常規治療患者。2組患者治療30 d VAS評分總體分布無統計學差異（P＞0.05），以及回訪30 d差值差異無統計學意義（P＞0.05），說明無論是否接受針刺治療，經過30 d的康復期，疼痛減輕程度基本一致，無明顯差異。2組患者治療7 d血沉差值差異有統計學意義（P＜0.05），針刺組治療前后C-反應蛋白組內比較總體分布存在統計學差異（P＜0.05），說明針刺治療可能有降低血沉與C-反應蛋白的作用，達到減低炎癥反應的效果，也許因為樣本量太少或觀察時間太短導致證據不夠充分，所以仍需進一步證實。

本研究結果表明SuperPATH入路微創髖關節置換術聯合針灸巨刺運動法治療股骨頸骨折改善髖關節功能、減輕疼痛，減少術后并發癥，能降低紅細胞沉降率與C-反應蛋白，可能具有降低炎癥反應的作用，進而加快術后康復。

3.4.2 展望 骨科康復治療的過程中，多學科康復團隊的參與非常重要[22-23]。現今美國的康復體系已形成醫院-中心-社區三級網絡，在綜合醫院臨床病房開展急性康復，把病情平穩的患者轉移到康復病房進行治療，出院后的患者在社區醫療機構后續康復治療[25-26]。參照香港明愛醫院為例，骨傷科術后患者在急診病房短期留觀，病情平穩后隨即轉入康復病房進行康復治療，出院后以社區醫療康復與返院隨診相結合，持續提供康復治療。中醫療法對術后康復具有獨特的優勢與良好療效，針灸巨刺運動法附合髖關節置換術后盡早活動的康復特點，值得推廣使用和深入研究。希望中醫藥在未來ERAS發展中有更多的參與空間，發揮我國中西醫結合體系在外科中的優勢。