醫學教育辦學體制機制的國際比較、差距及思考

田 蕾 孫寶志

國務院辦公廳分別在2017年[1]、2020年發布的與醫學教育的相關文件[2]中指出，“始終堅持遵循醫學教育規律和醫學人才成長規律，立足基本國情，借鑒國際經驗，創新體制機制”“面對實施健康中國戰略的新任務、世界醫學發展的新要求，我國醫學教育還存在人才培養結構亟需優化、培養質量亟待提高”。為了落實國家對新時代醫學教育改革的新要求，筆者比較了英國、德國、日本和美國發達國家的醫學教育辦學體制機制，以招生、學制、學位、課程、質量保障等因素，結合國際經驗，初步提出存在的問題和思考。

1 醫學教育的招生體制比較

英國醫學院委員會(Medical Schools Council,MSC)提供的名單顯示英國目前共有45所醫學院校[3]，每年的總體招生名額為8 000人～9 000人[4]，主要招收高中畢業生。學生除了在申請入學時需要提供優秀的申請成績之外，目前所有的醫學院校都要求考生參加英國臨床能力傾向測試(UK clinical aptitude test,UCAT)或生物醫學入學考試(biomedical admission test,BMAT)兩種考試中的一種。UCAT主要考察學生解決問題的能力、批判性思維、對數學和科學知識的應用能力、歸納總結能力和書面表達能力；BMAT主要考查學生的語言推理、決策、數據推理、抽象思維能力[5]，大部分醫學院校設有面試環節。

德國目前有39所公立大學提供醫學教育,每年總共招收的醫學生人數為10 000人～12 000人[6-7]。德國醫學院校也主要從高中畢業生中招收學生，以學生的高中畢業平均績點或大學入學資格考試成績作為錄取基本依據。另外，有半數以上的醫學院校還要求學生提供參加醫學入學測試(test für medizinische studieng?nge，TMS)成績。根據2020年的招生指標分配數據顯示，30%招生名額分給每個州大學入學資格成績排名靠前的學生，10%分給附加適用性配額(zus?tzliche eignungsquote，ZEQ)，這部分招生配額并不參照大學入學資格成績，而是由院校根據醫學入學測試、選拔面試結果、學生教育背景、參與實踐活動、課外成就等資格綜合考慮。60%的名額由院校根據大學入學資格考試成績、學習能力傾向測試結果、面試結果等因素決定[8]。

據日本文部科學省2021年數據，日本目前共有各類醫學院校81所，其中國立醫學院校42所，共招收4 867名學生；公立大學8所，招收843名學生入學；私立大學31所，共招收學生3 650名，全國總招生數為9 360名[9]，以從高中畢業生中招生為主體。院校在招生時除了參考學生在日本大學入學考試中心組織的統一考試中取得的成績，還主要考慮學生在院校自行組織的筆試和面試中的表現、高中的推薦信和個人申請等因素[10]。

美國醫學教育聯絡委員會(Liaison Committee on Medical Education，LCME)網站數據顯示，目前通過其專業認證的美國醫學院校共156所[11]，2021年全國院校共錄取22 666名醫學生[12]。美國醫學教育屬于本科后教育，招收本科畢業生，通常要求學生具備物理、化學、生物等相關學科學習基礎和實驗操作基礎。美國醫學院校協會(Association of American Medical Colleges,AAMC)負責組織美國醫學院入學考試(medical college admission test，MCAT)。學生需要通過該考試和所申請的院校的面試。院校根據申請人在本科階段的成績、美國醫學院入學考試成績、申請論文、推薦信、志愿者經歷及面試成績等綜合考慮后決定錄取學生[13]。

根據全國醫學教育發展中心2021年11月統計的數據，中國目前共有醫學類相關院校445所，其中有200所設置臨床醫學專業[14]。2020年醫學院校的相關專業共計招生1 122 565人[15]，然而還沒有系統數據顯示其中包含具備參加我國執業醫師資格考試的學生的占比。根據一些公開的醫學院校招生計劃估計，目前每年我國臨床醫學專業招生人數大約為12萬人。通過普通高等學校招生全國統一考試進入醫學院校是所有中國醫學院校招錄學生最為主要、近乎唯一的錄取途徑。目前我國各醫學院校在學生入學前還暫未設置面試環節。各國醫學院校招生入學比較情況見表1。

表1 各國醫學院校招生入學要求簡況對比

2 學制、學位和執業醫師資格考試制度比較

英國的醫學專業學制一般為5年～6年[3]，畢業后授予醫學學士。英國醫學總會(General Medical Council，GMC)已經公布將在2023年起實行全國統一的醫師資格考試——醫療執照評定(medical-licensing-assessment，MLA)，建立執業準入門檻[16]。MLA將由應用知識測試(applied knowledge test,AKT)與臨床和專業技能評估(clinical and professional skills assessment,CPSA)兩部分構成。這項考試也將代替過去為畢業于英國或歐盟以外的醫學生所組織的專業和語言評估委員會(the professional and linguistic assessments board，PLAB)考試。按照目前計劃，自2023～2024學年起，PLAB考試將取消，相關醫學生需要參加MLA，2024～2025學年以后，所有英國臨床醫學生在畢業前需要通過該考試才能從院校畢業，并在GMC注冊登記。

德國的醫學教育總學時持續6年零3個月，主要為“2(臨床前階段)+4(臨床階段)”模式。學生在學期間共需要通過3次由德國國家考試局(landesprüfungs?mter)聯合醫學和藥學考試問題研究所(institut für medizinische und pharmazeutische prüfungsfragen, IMPP)組織的國家考試。德國國家考試類似于傳統學位制度中的碩士(magister)階段考試，但并不屬于學位系統[17]。第一次國家考試在學生完成臨床前階段學習后進行，考試包含口試和筆試，通過之后才能進入臨床階段學習。完成3年的臨床階段學習后，可以參加以筆試為考試形式的第二次國家考試，通過后才可以繼續進行最后1年的實習。完成實習后，可以參加第三次國家考試，考試形式為口試(包含臨床實踐考試)。通過所有國家考試的醫學生獲得執業醫師資格證成為全科醫生，也標志著完成了大學學業，可以繼續進入住院醫師培訓。每次國家考試有兩次參考機會，若學生兩次都不通過，將被強制退學或轉換專業。

日本的本科醫學教育標準學制為6年，通常包括前4年所進行的臨床前教育和后2年的臨床實踐教育。學生在校期間除了通過學校組織的考試外，自2023年起還必須參加由日本醫科大學校際考試實施評估機構組織進行的全國統一考試(common achievement tests,CAT)[18]。考試分為兩階段，分別設置在四年級結束時和畢業前。四年級結束時參加的“臨床實習前全國統一考試”由醫學知識考試和臨床實習前客觀結構化臨床考試(pre-clinical clerkship objective structured clinical exam，Pre-CC OSCE)構成，主要評估學生與患者溝通態度、檢查方式和基本技能的掌握程度。學生畢業前參加的“臨床實習后客觀結構化臨床考試”(post-clinical clerkship objective structured clinical exam，Post-CC OSCE)的成績決定學生是否具備滿足大學畢業要求的臨床能力，是否能夠繼續進入住院醫師培訓。日本的國家執業醫師資格考試由厚生勞動省組織，考試由筆試和OSCE組成。學生從醫學院校畢業后即可參加，考試通過后獲得醫師執照[19]。

美國醫學院校的學制一般為4年(入學時需要已完成本科教育)，前2年主要進行基礎醫學課程的學習，后2年為臨床實習階段，畢業時可以獲得醫學博士(doctor of medicine，MD)學位。學生在學期間通常需要參加并通過由美國國家醫學聯合會(Federation of State Medical Boards，FSMB)和美國國家醫學考試委員會(National Board of Medical Examiners，NBME)主辦的美國醫師執照考試(the United States medical licensing examination，USMLE)的第一步(step 1)基礎科學(basic sciences)和第二步(step 2)臨床知識(clinical knowledge)[20]。根據美國LCME 2019年～2020年調查數據顯示，在153所接受調查的院校中，有137所院校要求學生需要通過第一步考試、133所院校的學生需要通過第二步考試后才能畢業[21]。院校教育階段的兩次考試成為美國醫學教育過程質量控制的關鍵點。從學校畢業后，醫學生需要根據成績，通過匹配計劃申請選擇理想的醫院及專業，通過面試申請住院醫師培訓。在此過程前后通過第三步獨立實踐(readiness for unsupervised practice)考試獲得醫師執照[22]。

中國醫學院校的學制設置經過近十年來政策引導，在院校教育階段，正在逐步形成以五年制本科醫學教育為主體，“5+3”本-碩一體化和少數“本-博”八年制組成的三種學制。五年制的學生在畢業前需要通過院校培養計劃中所設置的各門課程考試以及由所在院校組織的畢業考試。《醫師法》規定，“具有高等學校相關醫學專業本科以上學歷，在執業醫師指導下，在醫療衛生機構中參加醫學專業工作實踐滿一年”可以參加執業醫師資格考試。我國執業醫師資格考試由醫學綜合考試和實踐技能考試組成。考生通過考試后獲得執業醫師資格證，經工作所在地衛生健康主管部門注冊后取得醫師執業證書。各國醫學教育基本學制、學位及執業醫師資格考試比較情況見表2。

表2 各國醫學教育基本學制、學位及執業醫師資格考試比較情況

3 醫學課程與教學體系的比較

GMC推薦英國醫學院校使用整合課程方式進行教學。英國的醫學院校主要采用基于問題的學習(problem-based learning,PBL)、基于案例的學習(case-based learning,CBL)、基于探究的學習(exploration-based learning,EBL)等以學生為中心的教育教學方法。“開放式探究”“以小組形式開展工作，通過案例來思考所需的知識和技能”這些教學設計幫助學生更深入地學習知識，開展研究工作。一些院校采取多或跨專業的學習(multi or inter-professional learning)課程的形式教授涉及兩個或多個專業共同學習相同的內容，不僅關注學科知識，還關注培養學生溝通、團隊合作和解決問題的能力、個人責任感和對他人的尊重意識[23]。

德國教育主管部門明確要求醫學本科教育以實踐和應用為導向[24]。2009年起，德國聯邦政府指定德國醫學會(Bundes?rztekammer,GMA)與德國醫學院協會(Medizinischer Fakult?tentag,MTF)共同開始制定《基于能力的國家醫學學習目標目錄》(NationalerKompetenzbasierterLernzielkatalogMedizin，NKLM)[25]，并描述核心課程以及所有醫學生應具備的能力。NKLM 1.0版于2015年發布，2021年該文件發布了2.0版。2017年德國IMPP完成了以能力為導向的學科目錄與教師教學和考試以及國家考試工作的對接工作。

日本文部科學省自2001年起，推行“醫學教育典型核心課程”，至2016年期間歷經四次修訂，逐步引導本國全體醫學院校在課程設置、建設整合課程、職業精神培養和科研意識以及結構化的學生能力培養方面進行規范和探索。形成了基于能力的醫學人才培養框架，范圍涵蓋了醫學生基本素質、醫療及社會、醫學基礎知識、器官系統、生命發展、疾病的診斷治療、臨床實習要求等內容[26-29]。

美國醫學院校協會正在倡導實踐以能力為導向的醫學教育[30]。在此背景下，美國的醫學院校正在整體朝著縮短臨床前學習時間、將更多的基礎科學和臨床內容進行結合、使學生盡早地參與臨床工作的方向設計課程。同時，與社會和行為健康、學生專業身份形成、人群健康以及考試評價等方面的工作正在得到越來越多的院校的關注和創新發展[31]。美國的醫學教學在基礎課階段主要采用基于器官系統的教學方式。課程中可信賴的專業活動(entrustable professional activities，EPA)的覆蓋率一直在穩步增加[32]。美國高等醫學教育率先采用計算機輔助教學、標準化病人、跨專業教育(interprofessional education，IPE)等教學方法，并得到了世界上許多國家的學習和效仿。

4 醫學教育專業認證，質量保證制度的比較

美國LCME是美國和加拿大醫學院教育項目的認證機構，由美國醫學院校協會和美國醫學協會(American Medical Association,AMA)共同支持建設，是獨立于政府和醫學院校之外非營利性的機構[33]。只有通過該組織認證的醫學院校的學生才能參加美國USMLE和申請畢業后醫學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME)所認證的住院醫師項目。

英國對高等醫學教育進行宏觀管理的是英國GMC和英國高等教育質量保證局。英國GMC并不隸屬于政府。該組織負責制定及管理全英國醫師注冊的相關事務、制定全科醫師和專科醫師的執業標準和英國醫師執照的發放。英國GMC同時承擔制定英國各類醫學教育的標準，監控各醫學院校的教學質量。英國GMC每年向各經過質量評估保障的院校和組織發布《年度質量保障總結》，對未能通過質量保障的院校提出需要改進的信息，并推遲對院校的核準認證，直至院校達到要求。

日本2012年起建立醫學院校的認證評估制度，形成了一套政府立法、大學自我評價、第三方評估參與的多元化教育質量保障體系。該制度要求每個大學醫學部每年進行自我評估，并將自我評估報告在學校網站上公示，通過這種形式提升醫學院校的內部質量[34]。日本醫學教育評價機構(Japan Accreditation Council for Medical Education，JACME)于2015年12月成立，負責日本的醫學專業認證評估工作。其使用的認證標準總體傾向于對教育質量進行滿意度認證并提出整改意見，再督促整改[35]。2017年世界醫學教育聯合會(World Federation for Medical Education,WFME)通過了對日本醫學教育評價機構的認證。截至2022年2月，日本醫學教育評價機構對本國63所醫學院校進行了醫學專業認證[36]。

中國于1993年制定《普通高等醫藥院校本科教學工作(合格)評價方案》，開始對醫學院校進行評估。2008年中國教育部臨床醫學專業認證工作委員會(以下簡稱“委員會”)成立，負責推進臨床醫學專業認證工作，成為我國唯一的官方醫學教育認證機構。委員會目前執行的《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業(2016版)》與全球標準一致，由10個主要領域、40個亞領域共計113條基本標準和80條發展標準組成。委員會于2020年6月獲得WFME的機構認證。截至2022年4月，全國已有129所醫學院校通過了臨床醫學專業第一輪認證，這項工作得到了政府和院校的廣泛肯定。

5 差距與對策

進入新世紀以來，我國落實立德樹人根本任務，把醫學教育擺在關系教育和衛生健康事業優先發展的重要地位，醫學教育創新發展取得很大成績。我國從2008年開始按照世界醫學教育標準實施中國的臨床醫學專業認證制度有力地保證了醫學教育質量，得到WFME高度認可；從1999年開始實施國家醫師資格考試制度有力地保證了醫學人才質量。面向“到2030年，建成具有中國特色、更高水平的醫學人才培養體系”的目標，意義重大，任務艱巨。通過資料的收集和整理，與發達國家相比，能夠發現我國醫學教育辦學體制機制仍然存在一些差距，值得引起深思。

5.1 與精英醫學教育之間差距依然比較大

英國、德國、日本和美國院校年招生為100人～300人，體現了基于精英醫學教育的招生理念。我國院校臨床醫學專業年招生人數平均在600人，一些院校甚至超過1 000人。“國際醫學界認為醫師過多，會導致醫療品質的下降。”[37]醫生的工作關系到人的生命，醫學本質屬性的特殊性要求醫學教育培養的人應該是能夠承擔重要社會責任的精英專家。我國應當在滿足醫療服務需求的基礎上，繼續嚴格控制院校的臨床醫學專業招生數量，嚴格控制醫學院校的開辦數量和質量，逐漸摸索一套適合我國醫藥衛生需求的精英醫學教育體制。

5.2 未設置醫學專業入學考試/面試

通過資料整理發現，四個國家在醫學生的招生錄取過程中或設置針對醫學專業特點進行的專門考試或專門的面試，考察判斷學生學習醫學專業的適應性和傾向，從專業角度幫助學生選擇適合的職業，也在一定程度上控制生源質量。中國的高考是醫學院校招錄醫學生的幾乎唯一方式，在保持選拔公平的同時，還沒有做到有效地選拔適合投身醫學事業的學生。

5.3 醫學專業學制偏短，專業學習時間不充足

在國際醫學教育領域的共識中，長學制是一項醫學教育的基本規律和要求。有數據顯示世界各國院校醫學教育學制中為6年及以上學制的占73%[38]。在美國，完成醫學教育的院校教育階段實際上至少前后歷時8年；與我國同樣以高中畢業作為醫學院入學起點的德國和日本，院校教育時長均為6年，英國5年～6年。我國目前主體的醫學專業學制為五年制。而目前所設置的“5+3”學制和少數的八年制主要是由于設計在學生畢業時可以取得碩士、博士學位的原因而延長了學習時間。在院校教育期間，專業理論課程、實踐課程授課課時緊張的問題事實上長期存在，這使得課程設計、教育評價模式開展、學生學習壓力感受等方面都受到了限制或影響。

5.4 碩士研究生考試的設置對實習質量造成影響

盡管授予的學位不同，英國、日本、德國、美國實行的都是一次性學位授予制度，沒有額外的學位考試要求(個性化除外)。我國臨床醫學專業畢業生畢業時獲得學士學位，兩條途徑進入畢業后教育(住院醫師規范化培訓)，一部分直接進入住院醫師培訓，絕大部分學生更傾向通過碩士研究生招生考試進入畢業后教育，在參與住院醫師規范化培訓同時獲得更高的學歷，滿足就業時用人單位需求。我國碩士研究生考試時間統一設在畢業時間的半年前，學生受到升學壓力影響，往往選擇擠占臨床實習時間甚至放棄實習時間進行復習，這種狀況不僅浪費了教學資源，而且直接影響了學生的畢業實習質量。

5.5 有空間提升執業醫師資格考試制度的設計

德國、日本、美國均建立了多階段教育評價或多階段資格考試，并設置了限制或淘汰機制，這樣的制度保證了學生滿足在各階段的能力要求，具備較強的學習能力。不僅促進醫學生主動學習，也直接反映了院校對教學質量的嚴格要求。目前我國的執業醫師資格考試設置在本科畢業后的一年，在院校教育期間沒有統一的分階段質量控制制度，沒有形成通過多階段考試評價學生學習質量和進入下一學習階段的學習資格的形式，還未能實現臨床醫學教育質量的均質性評價。

近年來我國提出了“將執業醫師資格考試通過率作為評價醫學人才培養質量的重要內容”，2021年對執業醫師資格考試通過率連續3年(2018年～2020年)均低于50%的13所高校調減了臨床醫學專業招生計劃。這也成為從政府管理角度對我國醫學教育質量控制的有效措施。

5.6 醫學課程體系差距大

中國大部分的醫學院校目前依然主要推行的是以“學科為中心”的課程體系，缺乏基于能力導向的課程改革。有受到教學場地有限、招生規模大、師資不充分等因素的影響，也有醫學教育改革理念落后的原因。目前，我國院校教育階段醫學專業理論課程的大多依然以講授為主，輔以以問題和以案例為中心等教學形式。盡管有許多院校的許多課程嘗試整合課程的教學，然而常常只在少數教改試點班進行，大規模推廣進程緩慢。越來越多的基礎醫學教師的教育背景并非醫學專業，也影響了基礎與臨床課程整合的實施。盡管在近年來我國也出現了一批關于臨床醫生崗位勝任力的研究成果，以崗位勝任力為導向推進課程設計和考核評價改革仍處在分散嘗試和實驗的階段。

我國的醫學教育與發達國家相比依然存在差距，需要在發現問題、分析問題的基礎上結合國情，借鑒經驗，盡快地使問題在體制機制方面得到調整和改進，從而更好地保障醫學人才選拔、培養、質量控制的全過程，為到2030年建成具有中國特色、更高水平的醫學人才培養體系，為健康中國國家戰略而奮斗。