喉罩通氣下基于驅動壓的肺保護性通氣策略在老年患者圍術期肺保護效果的研究

孫家林 路 建 胡 立 裴大慶

術后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications, PPCs)是影響外科患者圍術期康復和預后的重要原因[1]。老年患者由于各系統(tǒng)退行性變，圍術期更容易出現呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂。近年來的一些研究結果開始讓人們對傳統(tǒng)的保護性通氣策略產生質疑，單純限制性潮氣量和平臺壓并不能完全保證安全[2～4]。研究表明，驅動壓(driving pressure, DP)是影響PPCs重要的獨立危險因素，與生存率密切相關，而潮氣量和呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)僅當它們影響驅動壓時才與預后有關[5]。喉罩使用簡單，對操作者技能要求低，放置成功率高，對患者刺激性小，血流動力學穩(wěn)定，在臨床麻醉中廣泛應用，尤其適用于老年患者麻醉。因此本研究旨在觀察喉罩通氣下基于驅動壓的肺保護性通氣策略在老年患者圍術期肺保護的效果。

資料與方法

1.一般資料：本研究已獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審核(倫理學批號：JXEY-2020JX050)，并與患者簽署知情同意書。選擇筆者醫(yī)院麻醉科于2020年5月～2021年11月?lián)衿谛虚_腹肝臟、膽囊、胃、腸道手術的老年患者190例，患者年齡60～75歲，ASA Ⅱ～Ⅲ級。隨機分為傳統(tǒng)肺保護通氣組(A組)和驅動壓肺保護通氣組(B組)，每組95例。符合以下任意一項即排除該臨床研究：①禁忌使用PEEP(高顱內壓、低血容量性休克、右心室衰竭)患者；②嚴重的阻塞性或限制性肺功能障礙患者；③長期吸煙患者；④肝腎功能明顯異常患者；⑤喉罩置入困難患者；⑥手術時間大于5h；⑦術后需要機械輔助呼吸。

2. 麻醉方法：所有患者術前常規(guī)禁飲、禁食，入室后監(jiān)測有創(chuàng)血壓、ECG、HR及 SpO2，麻醉誘導前輸入林格液10ml/kg，靜脈注射長托寧0.01mg/kg。麻醉誘導時經靜脈給予咪達唑侖0.04mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、依托咪酯 0.2mg/kg、舒芬太尼 0.6～0.8μg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨 0.15mg/kg。待BIS值<50且維持5s后置入LMA SupremeTM喉罩(Teleflex Medical 愛爾蘭泰利福醫(yī)療有限公司)，喉罩按體重選擇：<50kg選擇3號喉罩，50～70kg選擇4號喉罩，>70kg選擇5號喉罩，如果反復置入喉罩3次失敗或者喉罩固定位置不佳，立即改為氣管插管并把該病例剔除出組。喉罩置入成功后采用容量控制通氣模式進行機械通氣。兩組分別采取不同的肺保護通氣策略。麻醉維持采用靜脈吸入復合，維持BIS值40～60，血壓波動范圍<30%。術后靜脈自控鎮(zhèn)痛PCIA(舒芬太尼100μg，托烷司瓊5mg，右美托咪啶50μg 用0.9%氯化鈉溶液配置成120ml)，設置單次PCA量3ml，鎖定時間12min，背景劑量 1.5～2.5ml/h)，術后鎮(zhèn)痛持續(xù)2天。

3.通氣模式：A組采用傳統(tǒng)肺保護性通氣策略：潮氣量(VT)6ml/kg，PEEP 5cmH2O，吸呼比為1∶2，FiO2=0.5，通氣頻率15～20次/分，維持呼氣末CO2在35～40mmHg，每隔30min采用麻醉工作站(GE Datex-Ohmeda Avance，美國通用電氣公司) 肺活量法進行肺復張。B組采用限制驅動壓肺保護通氣：喉罩插管開始后根據最低驅動壓個體化設置 PEEP，已知DP=平臺壓(Pplat)-PEEP。個體化PEEP設置期間維持VT 6ml/kg、通氣頻率12次/分，PEEP從2cmH2O開始，以2cmH2O的幅度逐級增加到10cmH2O，每級PEEP 水平保持10個呼吸周期，記錄每級PEEP水平最后一個呼吸周期的DP，然后選擇產生最低DP的PEEP值作為該患者的最佳 PEEP，并維持至手術結束，其余通氣設置與A組相同。

4.觀察指標：分別于麻醉誘導前(T0)、喉罩置入或PEEP滴定成功后10min(T1)、1h(T2)、2h(T3)和喉罩拔出30min后(T4)采集橈動脈血行血氣分析。記錄氧合指數(OI)、DP、Pplat、PEEP值、肺順應性(Cdyn)和無效腔氣量/潮氣量比值(VD/VT)。其中T4的FiO2=0.21，T1～3的FiO2=0.5。計算式分別為OI=PaO2/FiO2；DP=Pplat-PEEP；VD/VT=(PaCO2-PETCO2)/PaCO2；Cdyn=VT/(Pplat-PEEP)=VT/DP。觀察術后3天內PPCs的發(fā)生率，其定義為以下新發(fā)情況中的3種或3種以上，包括咳嗽、肺不張、呼吸困難、正常狀態(tài)下氧飽和度低于90%、體溫高于38℃、白細胞計數>11.2×109/L、氣道分泌物與術前狀態(tài)增多、胸腔積液及呼吸衰竭等。

結 果

1.一般情況比較：兩組患者一般資料及術中情況的相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05,表1)。

表1 患者一般資料及術中情況相關指標的比較

2.兩組通氣策略通氣效果比較：與A組比較，B組T1～3各時間點OI、PEEP、Cdyn升高，而DP、VD/VT降低(P<0.05)，B組T4時間點OI升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組Pplat比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組通氣策略通氣效果比較

3.術后3天內肺部并發(fā)癥情況比較：與A組比較，B組術后3天內肺部并發(fā)癥(PPCs)的發(fā)生率降低(6.32% vs 17.89%，P=0.014,表3)。

表3 兩組患者術后3天內肺部并發(fā)癥發(fā)生情況[n=95，n(%)]

討 論

老年患者全身麻醉圍術期要求維持循環(huán)穩(wěn)定及保護臟器功能，減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。本研究在嚴格控制術前PPCs高危因素、術后鎮(zhèn)痛不足及肌松殘留等因素下，探究喉罩通氣下DP導向個體化滴定最佳PEEP的通氣策略在老年患者圍術期的肺保護效果。本研究結果顯示，喉罩通氣下基于DP導向個體化PEEP的肺保護性通氣策略可顯著降低老年患者PPCs的發(fā)生情況及改善術中通氣效果。

本實驗使用的是LMA SupremeTM喉罩，其為雙腔喉罩，帶有低壓氣囊和專門的食管引流管，能將食管和氣道分開，具有更好的氣道密閉性，漏氣壓力可達37cmH2O，能夠有效減少反流誤吸的發(fā)生[6]。且喉罩較氣管插管可有效減小插管時對機體的刺激和應激反應，術后拔管對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)影響也較小，在老年患者中尤為合適。

Amato等[5]通過35621例ARDS患者研究發(fā)現，DP為生存率的獨立影響因素，即隨意改變VT或PEEP，并不能引起生存率改變，只有當PEEP增加使得相同潮氣量產生更小的DP時，才具有肺保護作用。因此，本研究參照文獻[7]的方法以DP導向采用滴定法設置最佳PEEP。結果顯示，DP導向個體化PEEP的通氣策略較傳統(tǒng)肺保護通氣策略組的OI和Cdyn顯著提高，術中機械通氣時DP和VD/VT降低。提示DP導向個體化PEEP在改善術中的通氣效果起重要作用。本研究結果顯示，最佳的PEEP范圍為5～10cmH2O，與既往研究結果基本一致(6～10cmH2O)[8]。在滴定最佳PEEP時，隨著PEEP的遞增，平臺壓也呈逐步遞增的趨勢，當滴定完成時，再選擇最小DP對應的PEEP水平設置機械通氣，其平臺壓與傳統(tǒng)肺保護性通氣策略產生的平臺壓差異無統(tǒng)計學意義，且最高平臺壓在20cmH2O左右，低于肺損傷的平臺壓閾值水平30cmH2O，提示在一定范圍內的高PEEP水平，并未對患者造成肺泡過度擴張及相關的機械通氣肺損傷。

既往研究結果表明，腹部手術是PPCs發(fā)生率較高的外科手術之一，傳統(tǒng)肺保護性通氣策略在上腹部手術PPCs發(fā)生率約為34%，是下腹部手術的1.5倍左右[9～12]。另有研究表明，肺不張是術后肺炎、呼吸衰竭、支氣管痙攣等眾多嚴重 PPCs的重要促成因素，小潮氣量復合定期全肺復張可以降低肺不張的風險，但單次肺復張作用時效有限[10, 11]。本研究過程中每間隔30min采用麻醉工作站肺活量法進行肺復張，盡量避免了肺不張的發(fā)生率，本研究結果顯示，與A組比較，B組患者PPCs的發(fā)生率降低了約11.5%。進一步說明個體化PEEP做為保護性通氣策略之一，可有效維持呼氣末肺容積，改善術中氧合和肺呼吸力學狀態(tài)，減少術后肺不張的發(fā)生率。本研究結果顯示，與對照組比較，驅動壓組患者術后3天內肺不張的發(fā)生率降低。既往研究表明，VT和PEEP的變化并不獨立相關，只有伴隨DP降低的PEEP增加才能起到肺保護作用，因此術中控制驅動壓比改變潮氣量或PEEP更為重要[13, 14]。

綜上所述，喉罩通氣下基于驅動壓導向個體化呼氣末正壓的肺保護性通氣策略可降低老年患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，改善術中通氣效果。