不同切口大汗腺剪除術(shù)在重度腋臭患者微創(chuàng)根治術(shù)中的應(yīng)用

劉婷

腋臭（axillary osmidrosis，AO）俗稱“狐臭”，是指腋部汗腺分泌液被分解后釋放出的一種難聞氣味，于劇烈活動后或夏季更為明顯，雖對患者健康不會造成直接影響，但對其社交、心理、日常生活等均會造成極大負(fù)擔(dān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)除腋窩微生物異常、家族遺傳外，AO的發(fā)生與大汗腺異常密切相關(guān)，且氣味強度與分泌時相存在正相關(guān)[2]。臨床上治療AO主要有手術(shù)和非手術(shù)兩種方式，非手術(shù)治療包括藥物和各種物理治療手段等，雖有效規(guī)避了手術(shù)治療帶來的疤痕、術(shù)后活動受限、術(shù)后并發(fā)癥等問題，但AO復(fù)發(fā)率較高[3]。大汗腺剪除術(shù)可在保留腋下皮膚的基礎(chǔ)上將腋窩部的大汗腺腺體組織結(jié)構(gòu)徹底破壞并去除，是目前臨床上手術(shù)治療AO的一線流行方法之一[4]。以往小切口是其經(jīng)典術(shù)式，但因大汗腺的分布和組織結(jié)構(gòu)尚不清楚，術(shù)后依然存在疤痕、血腫、感染、切口延遲愈合、術(shù)區(qū)皮膚壞死等問題，為減少和避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有必要對大汗腺剪除術(shù)的手術(shù)切口進(jìn)行探討[5]。本研究旨在對比分析腋皺襞平行雙小切口與單小切口大汗腺剪除術(shù)在重度AO患者微創(chuàng)根治術(shù)中的應(yīng)用效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年5月荊州市第二人民醫(yī)院收治的74例欲行微創(chuàng)根治術(shù)的重度AO患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合文獻(xiàn)[6]重度雙側(cè)AO診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；擇期行大汗腺剪除術(shù)；接受術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受過治療（包括手術(shù)、注射、物理治療等）后又復(fù)發(fā)；腋部有濕疹、炎癥及局部感染??；腋下淋巴結(jié)增大；伴有嚴(yán)重肝腎、血糖控制不良或其他重大疾??；妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期女性；凝血功能異常；中途改變治療方案或自動終止治療。按隨機數(shù)字表法將其分為雙小切口組和單小切口組，各37例。其中雙小切口組男15例，女22例；年齡18～37歲，平均（24.74±3.68）歲。單小切口組男16例，女21例；年齡18～35歲，平均（25.01±3.42）歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)荊州市第二人民醫(yī)院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均術(shù)前備皮，取雙手抱頭仰臥位，使兩側(cè)腋窩充分暴露，剃除腋毛，畫線標(biāo)記術(shù)區(qū)（沿腋毛分布區(qū)向外展0.5～1.0 cm），在此基礎(chǔ)上雙小切口組給予平行雙小切口大汗腺剪除術(shù)，于腋窩中央沿皺襞兩側(cè)標(biāo)記2條長3 cm的平行切口線（2條切口線間隔約5 cm），常規(guī)消毒鋪巾，兩側(cè)切口區(qū)分別用4 ml的1∶20萬腎上腺素+1%利多卡因溶液進(jìn)行局部浸潤麻醉，術(shù)區(qū)用60 ml的1∶20萬腎上腺素+0.25%利多卡因溶液進(jìn)行局部腫脹麻醉。麻醉生效后，沿切口線切至皮下組織，然后用組織剪鈍性分離皮下組織與術(shù)區(qū)皮膚，待分離完全后翻轉(zhuǎn)皮瓣，直視下剪刀緊貼真皮銳性剪除大汗腺組織、毛囊及淺層脂肪，直至真皮層暴露，可適當(dāng)修剪切口邊緣磨損皮膚，之后用生理鹽水沖洗并電凝止血，放置引流條后縫合切口。術(shù)區(qū)凡士林紗布覆蓋、棉墊外敷加壓包扎后用8字彈力繃帶固定，囑患者術(shù)后48 h拔除引流條，術(shù)后 2、6 d換藥，嚴(yán)格制動 7 d，7 d 拆除固定，12 d 拆線。

單小切口組給予單小切口大汗腺剪除術(shù)，于腋窩中央皺襞標(biāo)記1條長3～4 cm的切口線，其他手術(shù)操作同雙小切口組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間（傷口愈合時間）。（2）臨床療效：于術(shù)后1個月由同一名醫(yī)生或護(hù)士依據(jù)氣味級別對兩組臨床療效進(jìn)行評估。治愈：患者腋部無臭味，活動后腋汗明顯減少，社交活動完全恢復(fù)；顯效：患者安靜狀態(tài)腋部無臭味，出汗后自己可聞及較輕臭味，對社交活動幾乎不影響，他人聞不到；有效：患者安靜狀態(tài)自己可聞及較輕臭味，出汗后明顯，他人近距離可聞到輕微臭味，對社交活動有影響；無效：患者安靜狀態(tài)腋部臭味無減輕，腋汗無明顯減少，出汗后臭味更重，他人近距離可聞到明顯臭味，嚴(yán)重影響到社交?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后隨訪期間（6個月內(nèi)）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括瘢痕、表皮壞死、術(shù)區(qū)血腫、切口裂開、感染。（4）治療滿意度：比較兩組滿意度，術(shù)后患者對治療滿意度采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行評估，主要包括術(shù)中耐受程度、瘢痕滿意程度、術(shù)后異味存在、上肢外展受限情況4個方面，每項滿分均為10分，分?jǐn)?shù)越高患者滿意度越高。（5）復(fù)發(fā)情況：隨訪4～6個月，記錄兩組隨訪期間復(fù)發(fā)情況，對主訴腋臭復(fù)發(fā)的治愈患者參照Young-Jin Park標(biāo)準(zhǔn)，判斷為腋臭異味1級（活動出汗后腋下有較輕臭味）、2級（活動出汗后腋下有濃烈臭味，且他人距患者1.5 m以外聞不到）、3級（安靜狀態(tài)下腋窩有濃烈臭味，且他人距患者1.5 m以外可聞到），復(fù)發(fā)以總有效例數(shù)計算[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，圍手術(shù)期指標(biāo)和滿意度等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

雙小切口組手術(shù)時間明顯長于單小切口組（P＜0.05），術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于單小切口組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 術(shù)后恢復(fù)時間（d）雙小切口組（n=37） 71.65±7.13 9.15±0.86單小切口組（n=37） 55.97±5.46 11.32±1.03 t值 10.621 9.837 P 值 ＜0.001 ＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較

雙小切口組總有效率（97.30%）明顯高于單小切口組（83.78%），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥比較

隨訪期間，雙小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.11%）明顯低于單小切口組（27.03%），見表3。

2.4 兩組治療滿意度比較

兩組術(shù)中耐受程度和上肢外展受限情況評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），雙小切口組疤痕滿意程度和術(shù)后異味評分均明顯高于單小切口組（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組治療滿意度比較[分，（±s）]

表4 兩組治療滿意度比較[分，（±s）]

組別 術(shù)中耐受程度 瘢痕滿意程度 術(shù)后異味 上肢外展受限情況雙小切口組（n=37） 8.26±1.19 8.82±0.75 9.13±0.58 8.79±0.72單小切口組（n=37） 8.78±1.42 7.75±1.04 8.75±0.76 8.45±0.83 t值 1.707 5.076 2.418 1.882 P值 0.092 ＜0.001 0.018 0.064

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較

術(shù)后4～6個月隨訪，雙小切口組治愈患者無復(fù)發(fā)，單小切口組治愈患者復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為5.56%（1/18），兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.590，P=0.207）。

3 討論

大汗腺又稱頂泌汗腺，在人出生時即存在，至青春期進(jìn)入活躍分泌期，其正常分泌物包含蛋白質(zhì)、尿素、氮化物、脂肪酸等多種氣味前體物質(zhì)，當(dāng)被腋窩皮膚表面的細(xì)菌分解后極易發(fā)出臭味[8]。小汗腺又稱外泌汗腺，在人出生時即進(jìn)入分泌活躍期，遍布全身，其分泌物為無臭無味透明水樣液體即汗液，主司排汗、調(diào)節(jié)體溫[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，正常人體內(nèi)大汗腺數(shù)量少于小汗腺，而在AO患者體內(nèi)其數(shù)量明顯多于小汗腺，且大汗腺腺體平均縱、橫徑較正常人群顯著增加，分泌能力也顯著增強，故手術(shù)治療的主要目的為破壞或去除大汗腺[10]。目前常用的皮下腫脹吸刮術(shù)及搔刮術(shù)均在盲視下進(jìn)行操作，想完全清除大汗腺不僅較困難且易對皮瓣造成嚴(yán)重?fù)p傷[11]。相比較而言，皮下大汗腺剪除術(shù)在直視下治療具有更徹底、更有效的特點，也更適用于臭味明顯的重度AO患者，但臨床上關(guān)于切口數(shù)量的優(yōu)劣性尚無定論。

本研究對兩組重度AO患者分別行平行雙小切口大汗腺剪除術(shù)和單小切口大汗腺剪除術(shù)，結(jié)果顯示，雙小切口組手術(shù)時間明顯長于單小切口組（P＜0.05），術(shù)后恢復(fù)時間明顯短于單小切口組（P＜0.05）；術(shù)后1個月，雙小切口組總有效率（97.30%）明顯高于單小切口組（83.78%）；雙小切口組疤痕滿意程度和術(shù)后異味評分均明顯高于單小切口組（P＜0.05）；隨訪期間，雙小切口組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（8.11%）明顯低于單小切口組（27.03%）；術(shù)后4～6個月隨訪，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示與單小切口大汗腺剪除術(shù)相比，腋皺襞平行雙小切口大汗腺剪除術(shù)臨床療效更高，手術(shù)時間雖相對延長但可有效去除重度AO患者大汗腺組織，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者滿意度更高，與韓焱福等[12]研究結(jié)論一致。分析原因，單小切口大汗腺剪除術(shù)具有治療徹底、創(chuàng)傷較小、瘢痕較小等特點，但手術(shù)切口多位于腋窩中央頂部皺襞，此處血供較差，修剪大汗腺等相關(guān)組織時對真皮下血管網(wǎng)也進(jìn)行了修剪，是以切口位置血供進(jìn)一步減少，易發(fā)生表皮壞死、切口裂開、感染、血腫、表皮糜爛等術(shù)后并發(fā)癥[13]。且因單小切口手術(shù)視野有限，而大汗腺所處位置較深，不僅難以徹底清除腋窩上下兩端的大汗腺組織，還會因在手術(shù)操作如剝離、翻轉(zhuǎn)、修剪等過程中均需反復(fù)通過這一小切口，勢必會對切口皮緣造成過度牽拉、摩擦、擠壓等，進(jìn)而增加切口表皮糜爛程度延遲愈合[14]。因此，為減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，不斷改良的新術(shù)式一直是臨床研究熱點，有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多個小切口的術(shù)式可獲得更好的臨床療效[15]。本研究雙小切口組行平行雙小切口大汗腺剪除術(shù)，切口位置雖仍處于腋窩，但避開了頂部中央?yún)^(qū)，有利于改善皮瓣血液供應(yīng)促進(jìn)全厚皮片成活，進(jìn)而降低術(shù)后血腫、感染等并發(fā)癥，且切口順皮紋方向更隱蔽，患者更易接受；同時平行雙小切口暴露手術(shù)視野更多，可更徹底剪除或破壞大汗腺，降低復(fù)發(fā)率，并有效縮小單個切口時實施手術(shù)的面積，進(jìn)而降低切口皮緣損傷程度，有利于減少瘢痕增生促進(jìn)切口愈合[16-17]。但因雙小切口更小，術(shù)中需人為將切口周圍待修剪的大汗腺組織頂?shù)揭曇爸?，故手術(shù)時間相對延長，且操作難度更高，對術(shù)者手術(shù)技巧的要求也更高。但是，雙小切口組整體治療效果要優(yōu)于單小切口組。

綜上所述，與單小切口大汗腺剪除術(shù)相比，腋皺襞平行雙小切口大汗腺剪除術(shù)在重度AO患者微創(chuàng)根治術(shù)中具有較高臨床療效，術(shù)后并發(fā)癥更低，能有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且不易復(fù)發(fā)，患者滿意度更高，具有較高的推廣應(yīng)用價值。