羅哌卡因聯合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛在妊娠期糖尿病剖宮產術后的應用效果

陳全福 張劍飛

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一類較為特殊的糖尿病，多為妊娠前糖代謝無異常或有糖耐量減退的潛在性存在，但在妊娠期才發病或確診。剖宮產是目前臨床上常見的產科手術，術后患者常受手術切口等影響而感到劇烈疼痛，通常需要采取相應鎮痛措施以減輕疼痛感[1]。剖宮產常用的鎮痛措施為硬膜外自控鎮痛，其中雙氯芬酸鈉可減少前列腺素的合成，并明顯抑制下丘腦中樞對患者神經末梢傷害感受器的傳入反應，以達到鎮痛效果，但患者易出現較強烈的應激反應[2]。羅哌卡因具有鎮痛和麻醉作用，低濃度不影響運動，藥物作用時間長；氫嗎啡酮是一種具有強烈鎮痛作用的阿片類藥物，其鎮痛效果是嗎啡的8～10倍，不良反應少[3]。本研究旨在探討GDM剖宮產術后患者采用羅哌卡因聯合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛的效果，并將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年10月陽新縣人民醫院收治的剖宮產手術GDM患者104例患者為研究對象，診斷標準：參考文獻[4]《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》。納入標準：臨床檢查結果符合上述診斷標準；進行本研究1個月前未經阿片類藥物進行治療。排除標準：嚴重凝血功能障礙；高血壓綜合征；其他器官合并功能異常；伴有嚴重認知障礙；對本研究采用藥物（雙氯芬酸鈉栓劑、羅哌卡因、鹽酸氫嗎啡酮）過敏等。采取隨機數字表法分為兩組，對照組和觀察組各52例。對照組年齡17～46歲，平均（31.26±3.65）歲；孕周35～43周，平均（40.31±1.79）周；體重 62～78 kg，平均（70.32±4.31）kg；產次 1～3次，平均（2.03±0.27）次。觀察組年齡18～46歲，平均（31.07±3.54）歲；孕周36～42 周，平均（40.12±1.59）周；體重 61～79 kg，平 均（70.56±4.87）kg；產次1～3次，平均（2.01±0.23）次。兩組年齡、孕周、產次及體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。陽新縣人民醫院醫學倫理委員會已經知情并批準本次研究。所有研究對象均了解本研究并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

在剖宮產術后，對照組給予雙氯芬酸鈉栓劑（國藥準字H10920060，湖北東信藥業有限公司，規格：50 mg/粒）進行鎮痛干預，肛塞，50 mg/次，1次/d。觀察組患者在剖宮產術后給予羅哌卡因聯合鹽酸氫嗎啡酮進行硬膜外自控鎮痛干預，鹽酸氫嗎啡酮注射液（國藥準字H20120100，宜昌人福藥業有限責任公司，規格：2 mg/支）0.4 mg+1%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20103636，宜昌人福藥業有限責任公司，規格：10 ml/支）1 ml用0.9%氯化鈉注射液稀釋到5 ml作為首劑量，取1%鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20103636，宜昌人福藥業有限責任公司，規格：10 ml/支）20 ml+鹽酸氫嗎啡酮注射液2 mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 ml配鎮痛泵，給藥速度 2～4 ml/h，給藥時間保持在 20～30 min，若效果不佳可單次追加 1～2 ml。兩組均干預 2 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）干預前、干預2 d后疼痛程度：參考視覺模擬疼痛評分（VAS），總分為10分，評分越高代表患者的疼痛程度越嚴重[5]。（2）胃腸激素水平：血清血管活性腸肽（vasoactine intrestinal peptide，VIP）、胃動素（motilin，MTL）、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）和胃泌素（gastrin，GAS）。于干預前、干預2 d后，取兩組約5 ml靜脈血，待其凝固后置于離心裝置中（3 000 r/min，10 min）離心，得血清，檢測方法：酶聯免疫吸附法。（3）應激激素：血清醛固酮（aldosterone，ALD）、皮質醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）。采血、血清制備同（2），檢測方法：酶聯免疫吸附法。（4）炎癥介質：血清單核細胞趨化因子蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）。采血、血清制備同（2），檢測方法：酶聯免疫吸附法。（5）血糖波動情況：對兩組術后12、24、48 h的空腹靜脈血進行采集，血清制備同（2），取上清并采用全自動分析儀檢測兩組空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）水平。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度比較

干預前，兩組VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預2 d后，兩組VAS評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 干預前 干預2 d后對照組（n=52） 6.36±0.62 3.58±0.46*觀察組（n=52） 6.34±0.60 1.75±0.24*t值 0.167 25.434 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組胃腸激素水平比較

干預前，兩組胃腸激素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預2 d后，兩組血清VIP、CCK水平均高于干預前，而觀察組均低于對照組（P＜0.05）；兩組血清MTL、GAS水平均低于干預前，而觀察組均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃腸激素水平比較（±s）

表2 兩組胃腸激素水平比較（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 VIP（pg/ml）CCK（pg/ml）MTL（ng/L）GAS（pg/ml）干預前 干預2 d后 干預前 干預2 d后 干預前 干預2 d后 干預前 干預2 d后對照組（n=52） 21.56±2.46 34.48±4.62* 11.43±1.67 16.73±2.64* 165.63±16.52 132.53±11.56* 60.47±8.63 46.83±5.84*觀察組（n=52） 21.37±2.44 29.67±3.51* 11.41±1.65 13.52±1.96* 165.59±16.23 143.56±12.67* 60.48±8.65 54.79±7.68*t值 0.395 5.978 0.061 7.040 0.012 4.637 0.006 5.949 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組應激激素水平比較

干預前，兩組應激激素水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預2 d后，兩組血清 ALD、Cor、AngⅡ、NE水平均高于干預前，而觀察組低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組應激激素水平比較（±s）

表3 兩組應激激素水平比較（±s）

組別 ALD（ng/ml）Cor（ng/ml）干預前 干預2 d后 干預前 干預2 d后對照組（n=52） 84.51±10.53 152.67±15.82* 194.56±23.46 258.94±17.63*觀察組（n=52） 84.52±10.54 134.56±12.36* 194.58±23.47 224.73±14.64*t值 0.005 6.505 0.004 10.765 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3（續）

2.4 兩組炎癥介質水平比較

干預前，兩組炎癥介質水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預2 d后，兩組血清MCP-1、IL-6、HMGB-1水平均低于干預前，且觀察組較對照組低（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組炎癥介質水平比較（±s）

表4 兩組炎癥介質水平比較（±s）

*與本組干預前比較，P＜0.05。

組別 MCP-1（ng/ml）IL-6（pg/ml）HMGB-1（ng/ml）干預前 干預2 d后 干預前 干預2 d后 干預前 干預2 d后對照組（n=52） 24.56±3.67 16.38±2.31* 105.78±13.64 80.65±10.64* 16.79±2.75 11.53±1.96*觀察組（n=52） 24.54±3.65 9.68±1.86* 105.81±13.66 48.93±7.84* 16.68±2.57 6.53±0.52*t值 0.028 16.291 0.011 17.307 0.211 17.781 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組血糖波動情況比較

觀察組術后12、24、48 h的血糖水平均低于對照組（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組血糖波動情況比較[mmol/L，（±s）]

表5 兩組血糖波動情況比較[mmol/L，（±s）]

組別 術后12 h 術后24 h 術后48 h對照組（n=52） 5.61±0.73 5.43±0.51 5.63±0.49觀察組（n=52） 4.85±0.49 4.87±0.52 4.76±0.44 t值 6.233 5.544 9.526 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

GDM是指患者在妊娠前未發生糖尿病，后在妊娠期時糖耐量出現異常的一類疾病，其發病與遺傳因素、激素異常、年齡等多種因素有關[6]。剖宮產術后患者易產生疼痛，增加負面情緒，不利于術后康復[7]。有研究表明，雙氯芬酸鈉栓劑有較好的鎮痛效果，但部分患者易出現嚴重的過敏反應和低血糖等[8]。

剖宮產易對GDM患者機體造成損傷，進而可引起全身炎癥反應，過度釋放的炎性介質可進一步增加疼痛神經纖維的敏感性，加重患者的疼痛程度[9]。臨床上通過檢測IL-6、MCP-1及HMGB-1的水平，可反映出患者機體內炎癥反應的嚴重程度。有研究表明，氫嗎啡酮聯合羅哌卡因可通過抑制P物質等疼痛介質的釋放及疼痛信號的傳遞，起到鎮痛的作用，并通過抑制多項促炎因子的合成與分泌，減輕炎性損傷[10]。本研究結果顯示，干預2 d后觀察組的VAS評分、血清MCP-1、IL-6、HMGB-1水平均低于對照組，表明氫嗎啡酮聯合羅哌卡因硬膜外自控鎮痛可有效減輕GDM剖宮產術后患者的疼痛感，抑制炎癥反應，與許麗[11]的研究結果基本一致。GDM患者因受高血糖的影響，胃腸功能易出現異常，血清VIP、MT、CCK和GAS是用于檢測機體胃腸功能的常見指標，當患者胃腸道受到手術創傷等不良的應激刺激后，其水平可發生明顯波動；且血清ALD、Cor、AngⅡ和NE等均可作為反映患者機體創傷與綜合應激程度的敏感指標[12-13]。研究表明，氫嗎啡酮能特異性激活阿片受體，發揮鎮痛作用，抑制疼痛對炎癥介質的影響，減少炎癥因子的過度分泌，而羅哌卡因能阻斷感覺和運動神經信號的產生和傳遞，將機體的應激反應減輕，從而對其胃腸功能的恢復產生促進作用，控制病情的發展[14]。且氫嗎啡酮聯合羅哌卡因可有效抑制患者交感-腎腺髓質軸的分泌，從而控制機體血糖的穩定性。本研究結果顯示，干預2 d后觀察組血清VIP、CCK、ALD、Cor、AngⅡ及NE水平均低于對照組，血清MTL、GAS水平均高于對照組，且觀察組術后12、24、48 h的血糖水平均低于對照組，說明GDM剖宮產術后患者采用羅哌卡因聯合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛可改善其胃腸功能及血糖水平，同時可減輕因手術創傷引起的應激反應，與江秀清等[15-16]的研究結果基本一致。

綜上，GDM剖宮產術后患者采用羅哌卡因聯合氫嗎啡酮硬膜外自控鎮痛可有效改善其胃腸功能，減輕疼痛和應激反應，同時可抑制機體炎癥反應，改善血糖水平，值得臨床推廣應用。