急診重癥創傷患者發生創傷性凝血病的危險因素及預后影響因素分析

陳炳寧

統計提示：我國每年創傷就診患者數量超過6 200萬，重癥監護室（ICU）內創傷患者的病死率在10%左右[1]。創傷已經成為我國必須重點關注的一項公共衛生問題。創傷后出血是導致患者死亡的一項主要原因，是創傷患者凝血異常早期發展引發的一項并發癥。統計顯示：33%左右的創傷患者會并發創傷性凝血病（TIC），25%～36%的創傷患者在入院階段已經出現凝血功能障礙[2-3]。因此在創傷患者早期階段識別患者是否患有TIC，對幫助臨床快速啟動損害控制干預措施具有重要意義[4]。但由于TIC的發病機制非常復雜，涉及人體全身系統、血液系統等多種因素，低體溫、酸中毒、血液稀釋、組織損傷、炎癥反應等均與該病的發生息息相關[5]。因此TIC的早期預測難度較高，只能依賴實驗室凝血功能檢查診斷。此前臨床針對急診創傷患者TIC發生的評估多依靠各種伴發癥狀（低體溫、酸中毒等）及評分系統（急性生理與慢性健康評分Ⅱ、創傷嚴重程度評分等），基于患者體內因子指標的研究預測成果較少。本次研究將依據TIC發生機制中的蛋白C激活假說與彌散性血管內凝血伴纖溶假說，從當前臨床常用的各項因子出發，以C反應蛋白（CRP）、血漿活化蛋白C（APC）、D-二聚體（D-D）等常見檢查因子為觀察指標[6-7]。研究急診重癥創傷患者發生TIC的危險因素及預后影響因素，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月-2020年1月閩清縣總醫院急診中心收治的重癥創傷且并發TIC患者80例（研究組），同期重癥創傷但無TIC患者80例（對照組）。納入標準：既往身體健康且均無基礎性疾??；患者創傷至入院時間＜24 h，創傷嚴重程度評分≥16分；研究組符合文獻[8]歐洲TIC診斷指南（2016年）中診斷標準：凝血酶原時間（PT）＞18 s，或活化部分凝血活酶時間（APTT）＞60 s，或國際標準化比值（INR）＞1.5。排除標準：既往伴有凝血功能障礙及其他血液系統疾?。话橛袗盒阅[瘤疾病、免疫系統疾病、既往重大創傷；既往長期服用抗凝及抗血小板藥物、免疫抑制劑、糖皮質激素。研究組中男60例，女20例；年齡18～60歲，平均（42.76±6.15）歲；平均創傷至入院時間（8.89±1.16）h；創傷原因：車禍42例，墜落28例，其他原因10例。對照組中男56例，女24例；年齡18～60歲，平均（44.16±6.08）歲；平均創傷至入院時間（9.03±1.22）h；創傷原因：車禍45例，墜落24例，其他原因11例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬知曉和簽訂同意研究證明。

1.2 方法

所有患者入院后即完善所有臨床資料信息，于患者轉入ICU時采集外肘靜脈血樣，檢測患者凝血指標：纖維蛋白原（FIB）、血小板計數（PLT）；炎癥指標：CRP；血常規指標：血紅蛋白（Hb）、APC、D-D。

1.3 觀察指標

比較兩組凝血、炎癥、血常規指標。并對TIC的影響因素進行分析，根據預后將研究組患者分為存活組和死亡組，比較存活組和死亡組的血常規指標。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，使用Logistic回歸分析TIC的影響因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組凝血、炎癥、血常規指標比較

單因素分析顯示：研究組CRP、APC、D-D水平均高于對照組（P＜0.05），FIB、PLT、Hb水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組凝血、炎癥、血常規指標比較（±s）

表1 兩組凝血、炎癥、血常規指標比較（±s）

組別 FIB（g/L） PLT（×109/L） CRP（mg/L） Hb（g/L） APC（ng/ml） D-D（ng/ml）研究組（n=80） 2.51±1.12 125.27±26.21 139.26±35.59 86.25±21.03 3.77±1.02 199.26±24.21對照組（n=80） 3.46±1.28 205.47±42.19 56.27±12.28 96.77±19.02 2.54±0.95 120.78±33.29 t值 4.996 14.442 19.176 3.318 7.893 17.053 P值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000

2.2 重癥創傷患者發生TIC多因素分析

以患者是否發生TIC為因變量，將上述指標作為自變量。經Logistic回歸分析結果提示：CRP、APC、D-D均是重癥創傷患者TIC發生的獨立危險因素（P＜0.05），見表 2。

表2 重癥創傷患者發生TIC的Logistic多因素分析

2.3 存活組和死亡組血常規指標比較

研究組入院后均接受對癥治療，根據研究組預后情況（死亡、存活）分組，研究組中死亡25例，存活55例。存活組CRP、APC、D-D水平均低于死亡組（P＜0.05），見表 3。

表3 存活組和死亡組血常規指標比較（±s）

表3 存活組和死亡組血常規指標比較（±s）

組別 CRP（mg/L） APC（ng/ml） D-D（ng/ml）存活組（n=55） 106.28±28.51 3.51±1.02 188.27±25.81死亡組（n=25） 156.55±33.26 4.26±1.05 218.69±23.56 t值 6.935 3.021 5.017 P值 0.000 0.002 0.000

3 討論

TIC作為急診重癥創傷患者群體中較為常見的一種疾病，是一種基于患者身體嚴重創傷引發機體應激障礙，由此導致凝血功能、纖溶系統、抗纖溶系統功能紊亂的疾病。最新研究認為：TIC是一種多因素、多系統參與的時間敏感性原發性疾病，與患者失血性休克、組織損傷相關的血栓調節蛋白水平上升、凝血酶-血栓調節蛋白復合物產生、抗凝和纖溶系統過度激活存在密切關系[9]。也正是基于創傷患者TIC發生、發展機制的復雜性，以及TIC臨床表現缺乏特異性的原因，使得臨床很難在復雜的機制背景下明確創傷患者的TIC危險因素，對TIC的治療、預后造成不利影響。此前研究顯示：組織損傷、休克、血液稀釋、低體溫、酸血癥、炎癥是導致TIC發生的六項始動因素[10]。但上述癥狀的出現說明TIC已經處于發生、發展進程中，可作為急診重癥創傷患者入院時的動態癥狀觀察，提醒臨床在上述癥狀出現時立即予以損害控制干預，并不能作為急診重癥創傷患者入院階段的靜態評估基礎。研究證實：TIC發生時會引發人體凝血與抗凝血功能障礙，該種障礙既是導致TIC發生的重要因素，也是促進TIC發展的核心因素[11]。因此本次研究將通過對相關核心因素的研究，一方面為急診重癥創傷患者TIC的發生評估提供靜態檢測指標，另一方面為急診重癥創傷患者TIC的治療預后效果評估增加研究指標。

根據急性創傷患者TIC的發生過程來看，TIC的發生可分為創傷誘發體內凝血酶大量產生以止血、凝血酶激活纖溶系統、進入急性反應期后患者體內呈高凝狀態并引發抗凝系統功能障礙等不同階段。在TIC的發生過程中，患者由于機體創傷導致體內炎癥反應，而炎癥反應與凝血過程之間相互作用。炎癥反應能夠通過外源性凝血途徑、纖維蛋白溶解系統抑制反應對凝血過程造成影響。在炎癥反應的過程中，患者體內組織因子水平提升并促使血小板黏附于損傷組織，產生大量凝血酶的同時促使凝血酶與血栓調節蛋白結合，激活人體抗凝血系統。研究證實：人體遭受嚴重創傷時誘發炎癥反應，而炎癥反應導致CRP水平顯著上升，通過CRP大量釋放來影響凝血進程，因此血清CRP水平可作為嚴重創傷患者TIC療效的一項重要評價指標[12]。本次研究結果中研究組CRP水平高于對照組（P＜0.05），即說明TIC的發生催化患者體內大量產生CRP，用于抑制體內高凝狀態；蛋白C系統對人體抗凝系統有重要影響，APC水平是反映人體抗凝能力的一項重要指標。APC能使FⅤa、FⅧa降解而發揮抗凝活性，并通過中和PAI而刺激纖溶過程，利于纖維蛋白溶解且對促進血栓疏通亦有積極作用。此前研究證實：創傷伴TIC患者APC水平在入院后24～72 h內持續升高，而創傷無TIC患者在入院后APC水平在入院后則持續下降[13]。本次研究結果中研究組APC水平高于對照組（P＜0.05），與其研究結果相近，D-D則是人體內交聯纖維蛋白經纖溶酶裂解后的產物，是人體纖溶系統激活后的分子標志物。本次研究結果中研究組D-D水平高于對照組（P＜0.05），說明D-D與APC相同，在TIC患者體內亦呈持續上升狀態。亦說明急診重癥創傷患者在TIC發生后其體內抗凝—凝血系統始終無法穩定下來，導致D-D、APC水平逐漸上升。相關研究提示：TIC患者體內D-D水平的提升，與其創傷應激導致的消耗性低凝血狀態息息相關，患者肝臟對相關凝血成分的輸出不斷提升，凝血系統與纖溶系統激活越早的患者，其體內肝臟代謝能力就越強，D-D水平也就越高[14]。最終本次研究結果顯示：CRP、APC、D-D均是重癥創傷患者TIC發生的獨立危險因素（P＜0.05）。充分說明CRP、APC、D-D可作為評估重癥創傷患者TIC發生風險的靜態檢測因素。此外，本次研究中存活組CRP、APC、D-D水平均低于死亡組（P＜0.05）。說明上述三項指標在TIC患者的預后評估中亦具有一定價值，與TIC患者的治療研究結果相近[15]。需要注意的是，本次研究亦存在不足之處，例如未能對急癥重癥創傷患者的其他并發癥狀進行并聯研究，使得研究結果存在一定局限性，將在后續研究中進一步深化研究范圍，規范研究邊界。

綜上所述，急診重癥創傷患者TIC的發生與其體內CRP、APC與D-D三項指標水平的升高存在一定關系，且上述三項指標的持續升高會對TIC患者預后效果造成負面影響，值得深入研究。