射頻消融術治療心臟瓣膜疾病合并房顫的圍手術期護理配合體會

成逸蕓 張茜雅

心房顫動簡稱為房顫（AF），是臨床上室上性心律失常的最常見類型，發病率與年齡有明顯的正性關系，其在器質性心臟病患者中的占有最高的發病率。一部分心臟瓣膜病患者在瓣膜功能出現異常情況以后，患者的血流動力學會出現明顯異常，心臟前后負荷明顯增加，進而引起心室增大、心房增大等一系列問題，最終誘發患者出現AF，而另一部分AF則是由于心內電生理傳導異常導致。AF的主要臨床表現包括憋氣、心慌、乏力等，AF可能導致血出現渦流，誘發心室附壁血栓，栓子在特殊的情況下出現脫落后，會直接進入到體循環中，引發一系列嚴重的血栓并發癥，比如四肢動脈栓塞、腦栓塞等，因此房顫的治療有重要意義。合并有心臟瓣膜疾病的AF患者的首選治療方式為包括射頻在內的外科手術方法。以往的心臟瓣膜疾病的AF患者手術涉及大量的切、縫手術操作步驟，手術時間長、手術難度及手術的創傷面大，因此圍手術期的護理配合尤為重要，是患者治療及康復成功的重要一環，本研究旨在探討護理配合在射頻消融術治療心臟瓣膜疾病合并房顫在圍手術期中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取因二尖瓣狹窄于2018年2月-2020年2月在中南大學湘雅二醫院心臟外科行二尖瓣置換手術、合并房顫并同時接受雙極射頻消融治療的患者100例為本次研究對象。納入標準：年齡在18周歲以上；醫生確診為房顫；使用抗心律失常藥物不能取得良好的效果；射頻是導管消融的主要能源；消融取得了良好的效果，在消融處理以后，未出現快速房性心律失常的癥狀；隨訪時間保持在100 d以上。排除標準：房顫類型為瓣膜性；在手術以前，患有過精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、甲狀腺功能亢進等疾病；在手術中或者是手術后出現了嚴重的食管瘺、心臟壓塞等危及重要臟器的并發癥；手術后3個月之內做過急診手術；信息缺失。其中男54例，女46例，年齡45～70歲，平均（56.22±7.2）歲；術前左房內徑（LAD）40～62 mm，平均（53.1±6.1）mm：術前左心室射血分數（LVEF）36%～79%，平均（58.6±10.1）%；術前心功能NYHA分級，心功能Ⅱ級46例，心功能Ⅲ級34例，心功能Ⅳ級20例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在開展心臟手術的過程，切口全部選擇為患者胸骨正中，創建常規的立體外循環，在灌注心肌保護液時，采取從主動脈根部或者是左冠狀動脈或者是右灌注動脈注入心肌保護液。在治療房顫時，使用改良雙極射頻消融治療法的具體流程為：右房縱形切口為切口的形式，與左房保持一定的距離，切口的形式為“T”型[1]，阻斷升主動脈后灌注停搏液，切開房間隔，分別行左房頂至左上肺靜脈消融線，右下肺靜脈至左下肺靜脈消融線及右下肺靜脈至二尖瓣后瓣環消融線，消融鉗穿入到左房后壁時，需要從上腔靜脈與右上肺靜脈中間穿過，前端到達左上肺靜脈開口位置即可[2]。消融線的消融次數要保持在2次以上，對整個手術過程進行仔細的查看，做好置換心臟瓣膜手術，將切口縫合好，心臟開始跳動以后，開始復溫、止血、關胸等一系列操作，將心外膜臨時起搏器準備好，以備不時之需[3]。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理 （1）術前探訪。器械護士在手術前1 d要到病房中對患者進行手術相關信息的宣傳，對患者的具體情況進行深入的了解，患者是否佩戴了起搏器。（2）準備好儀器、器械和物資。以體外循環手術的相關情況為依據，將所有的手術用品和藥物準備齊全；縫線、測瓣器和瓣膜準備好；將心臟除顫器調至待機狀態；手術中使用到的所有儀器全部準備到位；對所有物品進行再一次詳細檢查，確保器械及耗材無遺漏。

1.2.2.2 術中護理配合 巡回護士配合：（1）對患者進行全面檢查以后，推送到手術室中，與手術醫生、麻醉醫師等互相配合，準備手術。（2）手術前，器械護士將手術過程中使用的藥物和器械再次清點，并記錄在冊，將射頻消融儀連接好，在手術醫生的腳邊放置腳閘，與地線進行有效連接，將裝置信號干擾降到最小，按照從下向上的順序將所有機器全部啟動，確認手術醫生和患者信息以后，檢查麻醉劑和心電圖信息[4]。（3）創建體外循環，將患者的心率恢復到竇性心律水平以后，方可開始射頻操作，將無菌包、雙頻射頻筆和鉗傳遞給相關工作人員，使其與機器有序地連接起來。（4）在開展電生理標測工作時，使用的主要工具為射頻筆，在左房肺靜脈入口選取幾個點作為標記點，對殘余電信號進行有效的檢測，巡回護士做好相關信息的登記工作。（5）在開展射頻消融術時，使用的主要工具為射頻消融鉗，消融結束以后，需在再一次的標測以前完成陽性點位信息，用起搏電位對其進行刺激，檢查心臟是否出現異常搏動，檢查消融術效果[5]。（6）保存好貴重的手術耗材，同時對條形碼和手術標本進行及時的保護，將手術用品準備齊全，對患者的病情變化期間和手術開展情況進行重點的關注，一旦有意外情況發生，立即開展搶救工作。

器械護士配合：器械護士在手術前半小時將雙手清洗干凈，同時將體外循環的藥物和器械準備好，協同巡回護士做好清點工作。（1）對患者進行開胸，創建體外循環，對手術的管道進行密切的觀察，確保所有設備正常工作。（2）射頻消融術配合。體外循環轉流結束以后，巡回護士接住射頻鉗與射頻筆，與相應的機器連接起來，將體內除顫設備準備好，認真開展標測和除顫工作，在開展射頻消融術時，使用的主要設備為雙極射頻鉗。對陽性點位進行再一次的標測，并與消融術前的信息做比較，左心耳內縫合時，使用的縫線類型為4-0 Prolene將止血紗布覆蓋好，使術后出血得到及時的制止[6]。（3）RFA手術結束以后，接著將其他的心內手術依次完成。

1.2.2.3 心律失常護理 射頻消融手術以后，最為常見的癥狀就是各種房性心律失常問題，究其原因為手術以后，心肌組織出現了水腫的情況或者是射頻消融沒有達到均勻的狀態，使得心房內電傳導受到影響，因此要對術后的心律監測工作給予重點關注。手術后的48 h之內患者易于出現心律失常的情況，患者服用胺碘酮后，能夠將心律失常問題的發生率控制到最小[7]。配制胺碘酮藥品時，需要使用葡萄糖進行稀釋，液體不可添加其他藥物。一般情況下，患者術后當日使用微量泵以3 ml/h的速度注射 50 ml 5% 葡萄糖注射液 +300 mg 胺碘酮 [賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字H19993254，規格：0.2 g]。將氣管插管拔出以后，給患者口服200 mg的胺碘酮，2次/d，用藥時間為半年。患者在服用胺碘酮以后，一旦出現結性心律或者是出現竇性心動過緩的情況，需要停止使用胺碘酮，給患者適量的增加異丙腎上腺素藥物，使患者的心率上升[8]。

1.2.2.4 使用臨時起搏器 患者在射頻手術以后，易于出現心動過緩的癥狀，進而造成患者出現組織器官灌注不足、心功能不全等問題，要借助起搏器幫助患者對心臟功能進行起搏，1周以后，患者的竇性心律達到正常狀態，此時將臨時起搏器拔除。患者在使用臨時起搏器后，將起搏導線固定好，對起搏器功能進行全面的檢查，同時做好起搏信號的觀察和分析工作，確保機器能夠保持在正常運行的狀態中[9]。

1.2.2.5 維持水、電解質平衡 患者的心肌傳導束會在瓣膜置換手術中受到不同程度的影響，使患者出現心律失常、房室傳導阻滯等問題。心臟手術在原發病和體外循環的影響下，術后經常會出現電解質紊亂的情況，最為常見的就是低鉀血癥。患者出現低血鉀癥以后，心肌應激性就會隨之增加，給患者的生命健康造成不良影響，因此，要立即采取措施進行糾正。

1.2.2.6 引流管的觀察與護理 換瓣患者的心臟功能不全，會使患者的肝功能受到嚴重損傷，甚至會有出血的危險。如果手術中的止血措施處理不到位，也會使得患者術后有出血的情況發生，因此，做好患者胸骨后引流液劑量和性質的觀察工作，1 h觀測1次，并將相關情況記錄詳細。半小時對引流管進行1次擠壓，使其保持著暢通的狀態。如果引流液量在前3 h中，每小時的流量都保持在5 ml/kg，立即將這一情況報告給醫生，準備進行二次開胸，對止血情況進行細致的檢查[10]。

1.2.2.7 使用抗凝藥物 將患者的胸腔引流管拔出以后，給患者服用一定劑量的華法林（齊魯藥物，國藥準字H37021314，規格：2.5 mg），對凝血酶的原時間進行高效的維持。對于華法林的抗凝作用來說，胺碘酮發揮了重要的作用，使出血的危險性不斷升高，在使用該藥物的過程中，需要對凝血酶原時間進行嚴格的管控。護士對患者的不良反應和抗凝效果進行細致的觀察，將服用抗凝藥物的注意事項告知患者和家屬，將用藥期間出現的所有情況及時上報給分管護士。

1.2.2.8 強化心理指導 在消融術結束以后，患者會對房顫的復發情況比較擔心，特別是在術后的3個月，患者因為擔心會出現全身乏力的情況。房顫導管射頻消融術易于出現復發情況的主要原因就包括焦慮抑郁情緒，使患者的不良癥狀出現加重。在對患者的焦慮情緒進行干擾時，使用的主要方法有醫患互動、音樂診療和循環護理等。患者住院后，責任護士要與患者多交流溝通，使患者對房顫導管射頻消融術的有關知識做到全面的了解。患者出院回家以后，護士也要定期地與患者溝通，使患者對相關的最新研究成果有所了解，使患者的康復效果變得更加理想[11]。

1.2.2.9 運動方案與注意事項 在使用房顫導管射頻消融術以后，患者不能參加激烈的運動，最好以低強度的有氧運動為主，運動周期為1周，累計運動時間要控制在2.5 h之內。如果需要對患者的體重進行控制，每周要適當地增加患者的運動量，增加3次左右的力量訓練。患者最好不要在飯后2 h之內和早晨進行運動；運動時，最好選擇在比較寬敞的區域。患者運動時，通過對心率的觀察來了解運動的強度，患者配備電子監測設備來對心率進行隨時的監測。患者在確定運動時間時，要結合自身的實際情況，運動要適量。假如患者的心率發生了明顯的變化，或者是在運動的過程中出現了不良反應，要馬上停止運動，原地休息。

1.2.2.10 術后隨訪 患者手術3 d以后，器械護士對患者的傷口愈合情況進行仔細的檢查，詢問患者和家屬的術后恢復情況，翻閱病例信息，對手術效果進行全面的了解，認真的將回訪單真實的填寫完整。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察指標主要包括住院時間、手術時間、成功率（轉竇性心律）等，患者出院后，隨訪時間2年左右，使用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）綜合分析、比較和評估患者手術前后的不良情緒情況，焦慮自評量表中包含20項，評分等級分為四級，得分高于50分，即為焦慮，得分越高，患者的焦慮情緒越明顯。抑郁自評量表中包含20項，評分等級分為四級，得分高于53分，即為抑郁，得分越高，患者抑郁程度越高。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，手術護理配合前后不良情緒評分比較采用配對t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率、手術時間、住院時間及隨訪情況

100例均手術成功，成功率100%，手術時間為45～90 min，平均（61.26±11.43）min；住院時間為7～15 d，平均（11.42±1.37）d。術后跟蹤隨訪 24個月，均為竇性心律。

2.2 手術護理配合前后患者的不良情緒對比

手術護理配合后的SAS和SDS評分均低于手術護理配合前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術護理配合前后100例患者不良情緒的對比[分，（±s）]

表1 手術護理配合前后100例患者不良情緒的對比[分，（±s）]

時間 SAS SDS手術護理配合前 69.68±7.64 64.85±8.46手術護理配合后 48.91±5.75 46.83±6.39 t值 16.657 13.285 P值 0.000 0.000

3 討論

AF是室上性快速心律失常的最常見類型，其表現出來的生理特點為無序、快速的心房活動。患者出現AF的病癥以后，如果心房的栓子出現脫落的問題，會給患者的生命造成嚴重的威脅。目前對于AF治療主要的方法包括非藥物治療、藥物治療兩種形式，臨床上普遍使用的治療方法為藥物治療[12]。臨床上，AF的治療臨床上具有多種藥物可供選擇，如普魯卡因胺、普羅帕酮、胺碘酮、西地蘭等。因此，在AF圍手術期治療過程中對于患者藥物依從性的護理極為重要[13-14]。

心內科介入診療技術已經成為最常用的AF治療術，其中AF導管消融技術可使陣發性AF治療取得良好效果，在臨床上得到了大范圍的推廣。對AF患者采取雙極射頻消融治療和心臟直視手術治療以后，患者的出血量被控制到最少，同時也會使手術時間得到最大程度的縮減，患者心房組織免受了大面積的切、縫操作，患者不會再遭受大創傷面的危害，能夠快速地恢復身體健康。值得注意的是，護理配合在AF患者外科手術治療過程中同樣發揮著關鍵作用。

臨床上，AF患者一般具有發病急、病情較為嚴重的臨床特征，因此優質全面的護理配合對于患者治療效果及良好的預后具有顯著的影響。護理配合是一種新興的護理模式，主要注重手術前、手術中及手術后全方面護理干預，對于提升患者治療效果非常重要。AF患者在采取外科手術治療時，需要對其提供全方位、周到、貼心的護理服務，使患者的各項需求得到滿足，能夠與醫護人員通力配合，不斷提升手術的成功率，患者預后得到積極的改善，從而使治療效果達到最佳水平。護理配合是在AF患者外科手術治療前、手術中及術后隨訪的綜合全面護理策略，對護理中的各個環節進行優化，以全面解決護理方面的問題，實現無縫隙護理的目標，提高護理服務質量[15]。研究證據表明，護理配合能夠積極改善患者情緒、提升患者術后生存質量[16]。本研究結果顯示，手術護理配合前后對AF患者不良情緒進行評價，發現手術護理配合后的SAS和SDS評分均低于手術護理配合前，差異有統計學意義（P＜0.05），這主要是由于護理配合措施對患者心理狀況差進行了針對性干預，有助于改善患者不良心理狀態、消除患者不良情緒，使其更好地配合治療。因此，在使用心臟直視手術聯合雙極射頻消融術治療方法以后，護理人員要對手術步驟和使用的儀器設備性能做到了如指掌，確保手術能夠得以順利地完成，使患者的AF治療達到最佳效果。

綜上所述，在射頻消融術治療心臟瓣膜疾病合并房顫的圍手術期采用護理配合可有效降低患者術后SAS和SDS評分，改善患者不良情緒，對于提高患者術后生存質量具有積極作用。