微創(chuàng)淺筋膜松解術(shù)治療急性腰扭傷即時效應(yīng)的臨床隨機對照研究

羅波 辛娜娜 喬翠霞 胡曉雯 張帥 孫媛 王雅彬

急性腰扭傷主要是指患者在勞動、運動等過程中用力不當導(dǎo)致的急性腰部軟組織損傷，在日常生活或者臨床工作中非常常見，往往具有起病急、疼痛重、活動及自理能力均受限的特點。傳統(tǒng)的中醫(yī)適宜治療技術(shù)中的各種針刺、艾灸、刺絡(luò)放血等方法及現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)上經(jīng)常采用的單純平臥、服用消炎止痛藥物等方法對急性腰扭傷有一定的治療效果，但是并不能幫助患者快速止痛及緩解癥狀，且往往需要多次治療。尋求一種能夠快速、即時止痛的治療方法顯得尤為重要。本研究旨在探討微創(chuàng)淺筋膜松解術(shù)對急性腰扭傷患者即時止痛及改善腰椎功能的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2021年10月于青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院接受治療的150例急性腰扭傷患者作為研究對象，納入標準：以文獻[1]國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中關(guān)于急性腰扭傷的診斷標準；X線片或者CT檢查排除椎體骨折、肋骨骨折、橫突骨折或明顯的椎體滑脫等；治療前至少1周內(nèi)，未服用過可能影響療效判定的消炎鎮(zhèn)痛類藥物；腰背部無皮膚破潰、滲液、潰瘍或其他皮損。排除標準：嚴重心、肝、肺、腦等重要臟器功能障礙；嚴重凝血功能異常；抑郁癥、分裂癥等精神類疾??；血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；結(jié)核、惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性骨痛；妊娠期或哺乳期。以隨機數(shù)字表法將其分為A組、B組，各75例。A組完成73例（失訪2例），B組完成72例（失訪3例）。A組男46例，女27例；年齡20～56歲，平均（36.52±8.43）歲；病程 3 h～3 d，平均（14.06±3.08）h。B組男48例，女24例；年齡20～57 歲，平均（35.48±8.42）歲；病程 2 h～3 d，平均（13.62±3.06）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。治療操作前均簽署治療知情同意書。

1.2 方法

A組應(yīng)用微創(chuàng)淺筋膜松解術(shù)1次，B組給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（生產(chǎn)企業(yè)：Temmler Ireland Ltd.，批準文號：注冊證號 H20170098）75 mg/次，口服。微創(chuàng)淺筋膜松解術(shù)的具體方法：胸前部抱枕俯臥位；施術(shù)者戴一次性無菌手套，嚴格按照無菌術(shù)的操作要求在腰背部消毒處理；施術(shù)者分別在腰背部的第1腰椎棘突或第2腰椎棘突旁、第3腰椎棘突旁、腰骶部連接處正中旁開1～2 cm處捏起皮膚、上提，用5 ml注射器或者一次性針刀刺入皮膚，深度在3～5 mm，上下提拉切割2～3次，出針后外用無菌敷料覆蓋穿刺點。體型瘦弱者要嚴格控制刺入及松解的深度，不能超過1 cm。兩組治療1次，在不同時間節(jié)點評估療效。

1.3 觀察指標及評價標準

分別記錄A組、B組在治療前和治療后3個不同時間節(jié)點（即刻、0.5 h、24 h）的疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）、腰椎活動度（range of movement，ROM）、腰椎功能障礙問卷（Roland-Morris disability questionnaire，RMDQ） 評分。VAS用于評判疼痛的程度（分值范圍0～10分），分值越高表示疼痛越重；ROM評分越低活動度越好；RMDQ用于評判腰痛患者的情況，主要涉及站立、行走、臥床、彎腰、穿衣、睡眠、日?；顒印⑸钭岳淼?個方面的問題，用于評價腰痛治療前后的短期變化，每個問題回答為“是”記1分，回答為“否”記0分，8個問題的總分為實際得分（分值范圍0～24分），分值越高表示功能障礙越嚴重[2-4]。

療效判定：治愈，腰部疼痛不明顯，腰椎活動無受限；好轉(zhuǎn)，腰部疼痛減輕，腰椎活動基本正常；無效，腰部疼痛無明顯減輕，腰椎活動無改善；總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%[5-6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組治療后即刻、0.5 h、24 h 的 VAS評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.49、1.65、1.07，P＞0.05）；A 組治療后即刻、0.5 h、24 h的VAS評分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=37.59、42.93、43.68，P＜0.01）；A 組治療后即刻、0.5 h、24 h的VAS評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組治療前后VAS評分比較[分，（±s）]

表1 兩組治療前后VAS評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＞0.05；#與本組治療前比較，P＜0.01。

組別 治療前 治療后即刻 治療后0.5 h治療后24 h A組（n=73） 8.52±0.92 2.98±0.86# 2.46±0.78# 2.22±0.82#B組（n=72） 8.68±0.96 8.45±0.89* 8.43±0.85* 8.52±0.83*t值 1.02 37.64 44.07 45.98 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組治療前后ROM評分比較

兩組治療前ROM評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組治療后即刻、0.5 h、24 h的ROM評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.35、0.56、0.94，P＞0.05）；A組治療后即刻、0.5 h、24 h的ROM評分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.38、13.33、18.34，P＜0.01）；A 組治療后即刻、0.5 h、24 h的ROM評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組治療前后ROM評分比較[分，（±s）]

表2 兩組治療前后ROM評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＞0.05；#與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后即刻 治療后0.5 h治療后24 h A組（n=73） 3.91±0.79 2.04±1.02# 2.03±0.91# 1.29±0.93#B組（n=72） 3.90±0.84 3.85±0.89* 3.82±0.86* 3.76±0.95*t值 0.07 11.38 12.17 15.82 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 兩組治療前后RMDQ評分比較

兩組治療前RMDQ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B 組治療后即刻、0.5 h、24 h的RMDQ評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.65、0.51、1.33，P＞0.05）；A組治療后即刻、0.5 h、24 h的RMDQ評分明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=26.72、28.68、35.38，P＜0.01）；A組治療后即刻、0.5 h、24 h的RMDQ評分均低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組治療前后RMDQ評分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后RMDQ評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＞0.05；#與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后即刻 治療后0.5 h 治療后24 h A 組（n=73） 20.45±2.06 8.52±3.21# 8.48±2.91# 8.48±2.91#B 組（n=72）20.55±2.12 20.32±2.14*20.36±2.36*19.98±2.95*t值 0.28 26.01 26.98 35.38 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組治療效果比較

A組總有效率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 4。

表4 兩組治療效果比較

2.5 兩組不良反應(yīng)

A組有1例因頭暈心慌而停止治療，經(jīng)休息平臥后癥狀緩解；1例腰背部皮下出現(xiàn)1 cm×1 cm皮下淤青，與其服用阿司匹林腸溶片相關(guān)，觀察7 d后消退。B組有3例出現(xiàn)上腹部隱痛、惡心等癥狀，2例停藥后緩解，1例服用奧美拉唑腸溶膠囊后緩解。A、B兩組均無嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

急性腰扭傷具有起病急、疼痛重、腰背部活動受限、嚴重影響活動能力的顯著特點，部分患者可能有腰部用力不協(xié)調(diào)的誘因。傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對急性腰扭傷均有各自的認識和不同的治療方法，治療效果也各有差別。急性腰扭傷在中醫(yī)學(xué)歸屬于“傷筋”范疇。筋骨是人體復(fù)雜緊密相連且保持動態(tài)平衡的運動系統(tǒng)的總稱[7]。筋骨關(guān)系密切、互存互根，筋骨的動態(tài)、靜態(tài)平衡與協(xié)調(diào)是維持脊柱正常功能的基礎(chǔ)。有學(xué)者認為急性腰扭傷的發(fā)生與膀胱經(jīng)氣血運行障礙、經(jīng)氣郁滯不通相關(guān)[6]。綜合《臨證指南醫(yī)案》《醫(yī)學(xué)入門》《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》《正體類要》等眾多中醫(yī)名家的文獻，可以看出急性腰扭傷病因主要歸因為瘀血、氣滯、脈阻三個方面，病機主要為腰部損傷致局部肌肉拘急，氣血逆亂，脈絡(luò)瘀阻，不通則痛[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為急性腰扭傷的產(chǎn)生機制在于各種不良外力或過度牽拉后導(dǎo)致急性腰背部軟組織炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)腰背部軟組織充血、滲出、水腫等，一方面導(dǎo)致皮膚下軟組織筋膜內(nèi)壓力改變，另一方面各種化學(xué)因素、炎癥因子等刺激或壓迫神經(jīng)末梢而產(chǎn)生疼痛。急性炎性反應(yīng)或不良刺激會同時導(dǎo)致機體軟組織產(chǎn)生代償性改變，表現(xiàn)為肌肉張力增大、肌痙攣、肌肉順應(yīng)性降低、肌群平衡功能紊亂，伴隨著周圍小關(guān)節(jié)紊亂、錯位、關(guān)節(jié)囊嵌頓等力學(xué)改變，出現(xiàn)嚴重的腰部活動受限。

部分患者在到醫(yī)院就診前常常有推拿、按摩或者自行平臥及服用止痛藥物的治療史，后期大多因為疼痛難以忍受或者害怕骨骼疾病而到醫(yī)院就診。臨床醫(yī)生在給予必要的影像學(xué)檢查排除骨折、脫位等伴發(fā)疾病后建議患者平臥、服用止痛藥物。但實際上，患者的腰部疼痛是非常嚴重的，大部分伴有腰椎側(cè)彎或者典型的活動功能受限。臨床上還有各種各樣的中醫(yī)治療技術(shù)，包括中草藥內(nèi)服、外敷、特殊手法針刺、長透針刺、靈龜八法針刺、推拿按摩、拔罐、刺絡(luò)放血等，多是在必要的辨證論治的基礎(chǔ)之上按照活血化瘀、行氣止痛的原則進行治療，有一定的臨床效果，但往往需要進行多次治療，且不能在短時間內(nèi)顯著地減輕患者的疼痛和改善功能狀態(tài)[9-10]。因此，如何對急性腰扭傷進行快速或者即時止痛顯得尤為重要。

筋膜是廣泛分布在機體中的一類結(jié)締組織，由少量的細胞分散在纖維、固體、半固體和液體基質(zhì)中形成。筋膜是機體的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，塑造了機體的大體形狀，組成、維護機體構(gòu)成為一個整體，并為機體的神經(jīng)、循環(huán)、消化、淋巴等系統(tǒng)提供支架結(jié)構(gòu)。筋膜可以分為淺筋膜（疏松結(jié)締組織）和深筋膜（致密結(jié)締組織）。淺筋膜遍及全身，是位于皮膚下面的筋膜，屬于疏松結(jié)締組織，與皮下脂肪、末梢神經(jīng)、毛細血管和淋巴組織等相互貫穿并密切關(guān)聯(lián)[11]。其生理功能除維護機體構(gòu)成以外，更為重要的是儲存了水分、體內(nèi)激素、神經(jīng)遞質(zhì)、其他化學(xué)物質(zhì)、代謝產(chǎn)物等。通過對淺筋膜的松解治療可以減輕局部軟組織內(nèi)壓力、消除組織間的粘連、解除肌纖維的高應(yīng)力狀態(tài)、恢復(fù)肌細胞的內(nèi)部平衡、改善局部軟組織的血液循環(huán)、改善局部無菌性炎癥，從而能減輕對疼痛感受器的刺激，達到止痛并有助于恢復(fù)正常的機體力學(xué)動態(tài)與靜態(tài)平衡。

臨床上中醫(yī)治療方法一般可以采用針灸的方法，針灸具有通絡(luò)止痛、舒筋緩急的作用[12]。譬如：脊柱正中扭傷可以針刺人中穴、夾脊處扭傷可以針刺手三里、膀胱經(jīng)循行部位扭傷可以針刺腕骨、離脊柱正中較遠處扭傷可以針刺太沖等。這些辦法大多有療效，但往往需要多次治療且不能即時止痛。本文所采用的腰背部微創(chuàng)淺筋膜松解術(shù)正是基于以上原理，解除了腰背部肌群的高應(yīng)力狀態(tài)，糾正患者“骨錯縫、筋出槽”的結(jié)構(gòu)和功能異常，恢復(fù)其人體力學(xué)平衡而止痛[13]。該方法不需要注射麻醉藥物，大多數(shù)在5～10 min內(nèi)完成治療，治療腰背部疼痛取得了顯著的療效。但治療過程中需要嚴格的無菌操作技術(shù)，避免在有皮膚病損的區(qū)域進行操作，同時要避免針刺過深或松解過度、避免氣胸、皮下廣泛出血等不良反應(yīng)出現(xiàn)。筆者發(fā)現(xiàn)在治療過程中凡是有少量淡黃色的液體自穿刺點溢出者，其即時止痛效果越明顯、療效越顯著，其具體機制需要進一步研究。本文隨機對照研究中共有73例完成了淺筋膜松解治療且有系統(tǒng)的隨訪，總有效率達97.26%。提示微創(chuàng)淺筋膜松解術(shù)可以快速改善減輕急性腰扭傷患者疼痛、恢復(fù)腰椎活動功能，有一定的即時止痛效果，近期療效顯著，值得臨床推廣。本研究由于客觀條件所限，僅僅追蹤了24 h以內(nèi)的綜合情況，評價了即時止痛的情況，并未對治療半個月后的遠期情況進行匯總分析，這些因素可能對微創(chuàng)淺筋膜松解術(shù)治療急性腰扭傷的遠期療效評價不夠，需要今后進一步深入研究。