經顱多普勒超聲聯合SjvO2對CA-ROSC患者神經功能預后的評估價值

魏偉 干金文 金剛 賈昭 張建梅 李娜 袁晶 田國欣 張連英 劉曉曼

在重癥和急癥醫學科中常會發生心臟驟停（cardiac arrest，CA）事件，由于心肺復蘇技術的不斷完善及推廣應用，搶救CA患者的成功率也明顯提高，但患者腦復蘇的成功率仍處在較低水平[1]。根據美國流行病學研究結果顯示，在院外，只有約9.62%的CA患者可以存活下來，其中神經功能可恢復的只有7.41%[2]。在院內的研究中，大約也只有12.34%的CA患者神經功能預后結果良好，超過80%的患者均存在嚴重腦功能障礙[3]。由于腦組織容易損傷并且難修復，早期評估心臟驟停后恢復自主循環（cardiac arrest return of spontaneous circulation，CA-ROSC）患者臨床神經功能預后具有較重要的意義[4]。既往臨床常用的頸內靜脈球血氧飽和度（SjvO2）監測在急性腦損傷患者的病情與預后評估中發揮了重要作用，可有效反饋患者的同側大腦半球的腦氧代謝平衡。另有研究指出，腦血管儲備（cerebrovascular reserve，CVR）是神經功能損傷評估的關鍵指標，經顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）在反饋腦損傷患者CVR方面具有較高效能，是近年來臨床上應用頻率較高的無創監測技術[5-6]。有關TCD聯合SjvO2監測在CA-ROSC患者神經功能預后預測方面的研究較為匱乏，存在較大的深入探討空間。本研究在該背景下對CAROSC患者同時采用TCD和SjvO2監測，分析與腦功能相關的指標在評估CA-ROSC患者神經功能預后中的效能和意義，主要結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月-2020年8月西安航天總醫院急診搶救室和重癥監護室CA-ROSC患者60例。納入標準：（1）年齡大于18歲；（2）院內CA后恢復心臟復蘇；（3）心臟復蘇后仍然處于昏迷狀態且格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）小于8分。排除標準：（1）由其他原因如顱腦外傷或腦血管意外等造成意識障礙；（2）慢性疾病終末期；（3）CA超過24 h未入重癥監護病房。根據患者從急癥搶救室和重癥監護室出科時格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級（cerebral performance category，CPC），將患者分為神經功能良好組（n=15，CPC評分：1～2分）和神經功能不良組（n=45，CPC評分：3～5分）[7]。兩組性別、年齡、入急診搶救室和重癥監護室時GCS評分、基礎疾病等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會審批，患者均對本研究的目的和意義知情。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

（1）早期腦復蘇集束化治療目標：平均動脈壓可通過血管活性藥物進行調節保持在65～100 mmHg；血糖濃度保持在4～10 mmol/L；脈氧飽和度需要控制在94%以上；二氧化碳分壓值保持在35～45 mmHg；患者CA后6～8 h內應進行低溫治療，讓患者保持體溫在32℃～34℃，并且能夠保持該體溫在12 h以上，該過程治療結束后讓患者緩慢恢復正常體溫。其他治療措施主要包括血管活性藥物的使用、機械通氣、管理內環境穩定等。（2）TCD腦血流監測，具體操作方法如下：選用索諾聲便攜式彩超儀M-Turb（SonoSite，Seattle，USA），患者取平臥位，超聲儀上連接1～5 MHz的探頭，然后將超聲儀檢測模式調整為TCD模式之后，在探頭上涂抹適量耦合劑將其分別置于患者左右側顳窗處，將探頭取景深度調整為5.5 cm左右，方向進行微調后即可得到一紅色血流信號，點擊Doppler將得到血流頻譜圖像，將血流頻譜圖像保存后，記錄大腦動脈收縮期峰值血流速度（systolic velocities，Vs）、舒張期血流速度（diastolic velocities，Vd）、平均血流速度（mean velocities，Vm）、搏動指數（pulsatility index，PI）、阻抗指數（resistive index，RI）的值。通過對TCD腦血流的檢測，計算患者腦血流量（cerebral blood flow，CBF）。其 中 CBF=10×MAP/1.47PI，PI=（Vs-Vd）/Vm[8]。（3）SjvO2監測，具體操作方式如下：選用Certofifix Dou V720雙腔深靜脈導管（B.Braun Melsungen AG，Melsungen，GER），GEM3500 血氣分析儀（Instrumentation Laboratory Co，Bedford，USA），取患者平臥位，要求頭偏向右側并在其下方鋪上消毒后的枕巾，通過超聲引導，在甲狀軟骨水平行左側頸內靜脈逆行置管術。待成功穿刺后，將導絲尖端插入血管大約2 cm處，此時將穿刺針拔出，再沿導絲插入雙腔深靜脈導管中，直到插入管的深度遇到阻力將管撤回約2 cm即可，并且保持導管頂端與第1、2頸錐體保持水平位置。這時可以通過雙腔導管進行遠端采血，采血過程中應保證采血速度不宜過快，保持在2 ml/min內，采血太快可能會導致頸外靜脈血混入影響SjvO2值的準確性。

1.3 觀察指標

統計并對比兩組SjvO2、CA-ROSC時間、體外膜肺氧合治療（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助時間、TCD各參數（左右側Vs、Vd、Vm、PI、RI、CBF）；通過受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析CBF和SjvO2對CA-ROSC患者神經功能預后的預測價值。

1.4 統計學處理

選用SPSS 20.0軟件統一處理本次研究所記錄的數據，計數資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。繪制ROC曲線評估各項指標在評估患者神經預后的特異度和敏感度，通過Logistic回歸分析建立聯合預測模型。當P<0.05時，認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組SjvO2、CA-ROSC時間、ECMO輔助時間比較

神經功能良好組SjvO2、CA-ROSC時間、ECMO輔助時間均低于神經功能不良組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組SjvO2、CA-ROSC時間、ECMO輔助時間比較（±s）

表2 兩組SjvO2、CA-ROSC時間、ECMO輔助時間比較（±s）

組別 SjvO2（%） CA-ROSC時間（min） ECMO輔助時間（h）神經功能良好組（n=15） 66.14±8.17 8.75±3.84 75.69±10.42神經功能不良組（n=45） 75.18±14.53 14.16±6.42 90.33±13.97 t值 2.274 3.075 3.720 P值 0.026 0.003 0.001

2.2 兩組TCD各參數比較

神經功能良好組PI和RI值明顯低于神經功能不良組，而Vs、Vd、Vm和CBF值明顯高于神經功能不良組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3、表4。

表3 兩組左側TCD各參數比較（±s）

表3 兩組左側TCD各參數比較（±s）

組別 Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） PI RI CBF（ml/min）神經功能良好組（n=15） 102.17±11.58 41.19±11.39 62.79±17.24 1.05±0.19 0.61±0.06 6.64±0.57神經功能不良組（n=45） 81.72±25.13 16.87±4.68 32.14±2.91 2.06±0.83 0.76±0.08 5.41±1.24 t值 3.033 11.782 16.735 4.647 6.650 3.698 P值 0.004 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.001

表4 兩組右側TCD各參數比較（±s）

表4 兩組右側TCD各參數比較（±s）

組別 Vs（cm/s） Vd（cm/s） Vm（cm/s） PI RI CBF（ml/min）神經功能良好組（n=15） 106.29±10.57 42.18±9.17 63.14±12.46 1.03±0.17 0.61±0.06 6.58±0.63神經功能不良組（n=45） 86.17±28.14 20.14±7.57 35.18±7.43 2.04±0.92 0.76±0.05 5.57±1.28 t值 2.694 9.257 10.528 4.205 9.567 2.930 P值 0.009 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.005

2.3 CBF和SjvO2對神經功能預后的預測價值

ROC曲線分析顯示，左側CBF、右側CBF、SjvO2單獨監測的曲線下面積依次為0.803、0.790、0.650，最佳截斷值分別為5.96 ml/min、5.98 ml/min、75.15%時，三者的預測敏感度分別為60.00%、66.67%、46.67%，預測特異度分別為100.00%、100%、93.33%；三者聯合預測的曲線下面積為0.896，明顯高于左側CBF、右側CBF、SjvO2單獨監測（P<0.05），經Logistic回歸獲得聯合預測模型：方程式Log（P）=0.095×左側CBF+0.438×右側CBF+0.025×SjvO2，聯合預測的最佳截斷值為0.750時，其敏感度、特異度為80.00%、93.33%，見表5、圖1。

圖1 CBF和SjvO2對神經功能預后預測的ROC曲線

表5 CBF和SjvO2對神經功能預后的預測價值

3 討論

近年來，隨著急救系統的快速發展及心臟復蘇技術變得更加規范化，CA-ROSC的成功率也顯著提高，但患者恢復自主循環后其總體預后并未得到明顯改善[9]。因此，早期準確評估CA-ROSC患者的預后可為改善其治療方案提供更有效、安全的參考信息，保障患者的生存率。目前，急診醫學中已將CA-ROSC患者的早期預后評估指標作為主要的相關研究重點之一[10]。

本研究通過對60例CA-ROSC患者預后行床旁TCD腦血流聯合SjvO2分析，根據CPC功能分級，將所選患者分為神經功能良好組和神經功能不良組。研究結果顯示，神經功能良好組SjvO2、CA-ROSC時間、ECMO輔助時間均低于神經功能不良組（P<0.05），可能提示CA患者ROSC后的靜脈血氣分析情況、治療時間、供氧時間是影響其神經功能恢復質量的重要影響因素。文獻[11]報道，CA-ROSC時間與心臟驟停患者神經功能預后有關，其恢復自主循環時間越長，缺血對大腦造成的損傷也將會越嚴重。一般認為SjvO2值下降與不良預后有關，但Nanjayya等[12]研究顯示SjvO2值越高患者死亡率也越高，與本研究結果一致。機體腦組織的主要獲能途徑為線粒體的葡萄糖有氧氧化，需要15%的心輸出量支持代謝，而腦攝氧水平與腦代謝活動波動關聯緊密，當出現CA后，腦氧代謝供需失衡，即使恢復自主循環也有一定概率的腦損傷風險。相比于其他腦缺血監測指標，SjvO2監測在臨床操作上更為簡便，且能夠有效反映腦氧代謝之間的平衡，由于神經功能不良組患者中的腦功能受損相對更嚴重，腦血管自我調節機制受損，腦組織攝取氧受到阻礙，其SjvO2值也相對更高。TCD在評估腦血管儲備方面也具有較高的臨床監測價值，在腦底供血動脈血管內徑不變的條件下，TCD通過顯示血流速度的降低或升高來分析腦血流量，進而評價腦血管基礎狀態下或應激反應下的灌注量，進而評估腦血管儲備，分析CA-ROSC患者的預后風險，另外TCD操作簡便、無創、低廉等優點也是其臨床應用較廣的重要因素。本研究進一步比較兩組患者TCD各參數，發現神經功能良好組PI和RI值低于神經功能不良組，而Vs、Vd、Vm和CBF的值均高于神經功能不良組（P<0.05），說明在神經功能不良組中腦血管儲備功能恢復緩慢，可能原因為其腦血管自我調節機制受損，腦缺氧損傷更嚴重。為驗證CBF和SjvO2對CA-ROSC患者預后神經功能的預測效能，本研究針對兩組患者進行ROC曲線分析，結果顯示，左側CBF、右側CBF、SjvO2單獨監測的曲線下面積依次為0.803、0.790、0.650，而三者聯合預測的曲線下面積為0.896，明顯高于左側CBF、右側CBF、SjvO2單獨監測，最佳截斷值為0.750時，其敏感度、特異度為80.00%、93.33%，提示在CA-ROSC患者神經功能預后的預測中，CBF單獨評估的準確性優于SjvO2，但左側CBF、右側CBF、SjvO2聯合監測或可進一步提高神經功能預后的預測效能。由于該研究所選評價指標較少，樣本量也略有不足，部分結果可能存在一定程度的偏倚，有待后續擴充樣本量并增加更多臨床指標，為完善CA-ROSC患者神經功能預后的臨床預測方案提供更豐富的參考信息。

綜上所述，通過采用TCD床旁腦血流聯合SjvO2監測CA-ROSC患者神經功能預后，對預測患者腦功能恢復具有一定的指導意義。