基于食物稠度的量化分級應用于甲狀腺外科手術后吞咽困難患者的效果

王艾娜

甲狀腺術后患者常因水腫壓迫導致上神經損傷，出現嗆咳、吞咽費力等吞咽困難癥狀，部分患者因反復嗆咳引發傷口出血疼痛而拒絕飲食，易引起營養不良，影響其預后。常紅等[1]在其研究中表明，食物稠度可有效反映食物流動性，正確應用食物增稠劑以改變食物性狀，可有效防止營養不良、誤吸等并發癥的發生。但臨床飲食管理常以“稀、稠”等目視的主觀認知感覺進行飲食指導，缺乏客觀量化指標，易引起誤吸、嗆咳的發生，加重患者身體不適，導致其依從性降低，影響食物攝入，進而不能有效改善營養狀況[2]。因此，量化食物稠度是提高患者吞咽安全性的關鍵。基于食物稠度的量化分級通過增稠劑對食物稠度進行客觀量化，以此評價患者吞咽困難等級，從而制訂個體化飲食方案，將其用于該類患者可能會更有效。基于此，南方醫科大學深圳醫院將探討基于食物稠度的量化分級應用于甲狀腺外科手術后吞咽困難患者的效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2018年6月-2021年6月收治的91例甲狀腺外科手術后患者作為研究對象，納入標準：（1）術后存在吞咽費力、嗆咳等吞咽困難癥狀；（2）洼田飲水試驗為Ⅲ級或Ⅳ級；（3）吞咽功能障礙篩查量表（EAT-10）評分為3分及以上；（4）意識清楚，生命體征平穩。排除標準：（1）伴有吞咽困難病史；（2）伴有喉上神經、氣管及食管嚴重受損；（3）存在嚴重精神障礙。按照隨機數字表法分為對照組（n=45）和觀察組（n=46）。對照組男21例，女24例；年齡35～71歲，平均（54.37±9.69）歲；吞咽困難病程1～5周，平均（3.18±0.25）周；吞咽困難程度：口腔期19例，咽期26例。觀察組男24例，女22例；年齡36～72歲，平均（54.31±9.54）歲；吞咽困難病程1～5周，平均（3.21±0.28）周；吞咽困難程度：口腔期21例，咽期25例。上述資料兩組患者對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書，

1.2 方法

兩組均予以飲食、藥物等基礎治療。

對照組給予常規飲食護理：術后第1天遵醫囑進食半流質飲食；發放健康知識手冊，告知患者及家屬應食用高熱量、高蛋白、高維生素半流質飲食，避免雞蛋、肉類等高脂類食物；術后進食嗆咳者，指導其緩慢進食黏稠食物，并從少量（5 ml）開始，后根據其情況酌情增加，每次最多不超過15 ml；進食后指導患者進行漱口，以避免食物殘渣存留，引起誤吸。

觀察組給予基于食物稠度的量化分級飲食護理：（1）成立量化分級飲食管理干預小組，由本科科主任和護士長帶隊，選取本科5名護士、1名營養師和2名康復科醫生為小組成員，所有成員均接受培訓且培訓合格后與患者進行交流。責任護士在患者入院24 h內采用吞糊試驗對其可食用稠度等級進行全面評估，并上報于醫生和營養師，以此共同制定詳細個性化方案后，由護士進行方案實施，護士長和科主任進行共同監督。（2）吞糊試驗實施內容，利用10 ml注射器抽取稠度測試物，靜置10 s后，根據液體殘余量進行稠度判斷，總共分為5級，液體全部流出為0級，液體殘留1～4 ml為1級，殘留5～8 ml為2級，>8 ml為3級，無液體流出為4級。囑患者取坐位，以5、10、15 ml容積由4級到0級逐級進行測試，若在某一級別測試中出現咳嗽、音質變化、血氧飽和度下降5%等異常癥狀，則判定為吞咽不安全，應立即終止試驗，判定結果為上一級稠度食物。測試途中及時填寫吞糊實驗實施記錄單。（3）制定并實施方案，營養師及營養護士根據患者吞糊試驗的結果、營養需求量、甲狀腺術后飲食要求及個人飲食偏好制訂相應飲食食譜。病情平穩者，根據其活動消耗情況，每天能量需求為105～147 kJ/kg，蛋白質為1～2 g/kg，水供給為30 ml/kg。同時根據患者吞糊試驗結果對其水、果蔬汁或湯類等液態食物進行黏稠度調整。每餐前由專業護士使用10 ml注射器對食物進行稠度評估，以確保家屬制備食物稠度準確性。

兩組患者均持續干預1個月。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者吞咽功能、營養狀況、生活質量及進食不良事件發生率。（1）吞咽功能：干預30 d后，采用洼田飲水試驗評估患者吞咽功能，該試驗分為5個等級，Ⅰ級，能順利1次將30 ml水咽下，且無嗆咳；Ⅱ級，分2次及以上將30 ml水咽下，且無嗆咳；Ⅲ級，5～10 s內1次將30 ml水咽下，出現嗆咳；Ⅳ級，分2次及以上將30 ml水咽下，有嗆咳現象；Ⅴ級：頻繁嗆咳，不能將水全部咽下[3]。（2）營養狀況：入院時及干預30 d后，于晨起抽取患者空腹靜脈血3 ml，采用ELISA檢測白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、轉鐵蛋白（TRF）及纖維連接蛋白（FN）水平。（3）生活質量：入院時及干預30 d后，采用吞咽生活質量量表（SWAL-QOL）評估生活質量，總分為44～220分，分數越高表明生活質量越好[4]。（4）進食不良事件發生：干預期間觀察并記錄兩組吸入性肺炎、胸悶、發紺、誤吸的發生情況。

1.4 統計學處理

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能對比

干預后，觀察組吞咽功能優于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能對比[例（%）]

2.2 兩組營養狀況對比

干預30 d后，觀察組ALB、Hb、TRF、FN均高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組營養狀況對比[g/L，（±s）]

表2 兩組營養狀況對比[g/L，（±s）]

*與本組入院時比較，P<0.05。

組別 ALB Hb TRF FN入院時 干預30 d后 入院時 干預30 d后 入院時 干預30 d后 入院時 干預30 d后觀察組（n=46） 27.36±2.31 32.73±2.73* 118.15±3.51 125.30±3.79* 3.07±0.23 3.61±0.37* 2.23±0.14 3.12±0.38*對照組（n=45） 27.31±2.29 30.15±2.48* 117.69±3.65 123.30±3.68* 3.06±0.38 3.47±0.25* 2.22±0.27 2.89±0.41*t值 0.104 4.721 0.613 2.554 0.151 2.119 0.221 2.774 P值 0.918 <0.001 0.542 0.012 0.880 0.037 0.826 0.007

2.3 兩組SWAL-QOL評分對比

觀察組干預前SWAL-QOL評分為（102.34±11.25）分，和對照組的（102.21±11.43）分對比，差異無統計學意義（t=0.055，P=0.957）；干預后，兩組SWAL-QOL評分均升高，觀察組SWAL-QOL評分為（183.76±11.37）分，較對照組的（171.21±11.21）分高，差異有統計學意義（t=5.302，P<0.001）。

2.4 兩組進食不良事件發生情況對比

干預后，觀察組進食不良事件發生率6.51%，低于對照組的22.22%（P<0.05），見表3。

表3 兩組進食不良事件發生情況對比[例（%）]

3 討論

甲狀腺切除術后常伴有喉黏膜感覺缺失、喉部活動受限等癥狀，極易導致吞咽過程費力，引起嗆咳、誤吸等吞咽困難癥狀。研究表明，吞咽困難與食團的物理性狀密切相關，相較于固體飲食，流質飲食更易增加誤吸的發生[5]。因此，加強飲食管理，改變食物形態，可有效減少嗆咳、誤吸的發生。但既往飲食管理常通過米糊樣、果泥樣等日常食物大致性狀對患者進行宣教，缺乏客觀指導標準，且未對患者食物稠度的進食安全性等級進行評估便采取喂養方案，易增加誤吸風險，影響營養攝入，干預效果不理想[6]。基于食物稠度的量化分級以食物稠度為基礎，通過洼田飲水試驗對不同程度吞咽困難患者予以不同級別的食物稠度，將其用于該疾病可能會彌補既往飲食指導的不足。

本研究中觀察組吞咽功能優于對照組，觀察組ALB、Hb、TRF及FN水平均高于對照組，觀察組SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。說明基于食物稠度的量化分級可通過改善患者吞咽功能，增加營養攝入，提高營養指標，從而提升生活質量。可能的原因是一方面本方案通過吞糊試驗對患者進食稠度進行量化，有效避免其因吞咽困難而產生的恐懼心理，提高進食興趣，同時于評估過程中嚴密觀察并記錄患者有無嗆咳、音質改變等異常情況，并及時向醫生匯報，從而為個體化干預方案的制定提供依據，以便個性化喂養的有效進行，進而達到改善吞咽功能，增強食物攝入，提高營養狀況，提升生活質量的目的；另一方面高婕等[7]在其研究中證實，吞咽功能的恢復有賴于經口進食的有效進行，通過進食不同性狀食物，可對神經進行刺激，以形成條件反射，具有促進吞咽功能恢復的作用。而本研究以吞糊試驗進行初篩，利用增稠劑進行個體量化評估，在患者吞咽安全范圍內鼓勵其進行更高級別食物的攝入，以最大限度地調動肌肉神經參與調節，以此達到改善吞咽功能的作用。

觀察組進食不良事件發生率6.51%，低于對照組的22.22%（P<0.05），說明基于食物稠度的量化分級能夠降低進食不良事件發生率。可能的原因是一方面本方案中小組成員利用食物增稠劑將稀薄流質性食物改變為糊狀形態，減緩食物咽部流入速度，從而減少經口攝食吞咽困難患者誤吸風險，降低吸入性肺炎發生率；另一方面邢麗華等[8]在其研究中指出，進食嗆咳易出現反流性食管炎，從而引起胸悶、發紺等胸圍綜合征表現，降低進食安全性。本方案將飲食質地及形態調整至患者吞咽安全范圍內，可有效避免因錯誤進食而引起的刺激性嗆咳，防止反流性食管炎，減少胸悶、發紺風險，進一步降低進食不良事件發生率[9-12]。

綜上所述，基于食物稠度的量化分級應用于甲狀腺外科手術后吞咽困難患者，通過改善其吞咽功能，提高營養狀況，降低進食不良事件發生率，進而提升生活質量。