消化內鏡結合空氣灌腸復位在小兒腸套疊診治中的研究進展

冶兆軍

腸套疊是小兒外科急腹癥的代表，表現為嘔吐、陣發性哭鬧、果醬樣血便、腹部腫塊，與腸道功能障礙和腺病毒感染有關。一般情況下，患兒年齡尚小，對手術的耐受性較低。因此，為改善小兒腸套疊治療安全性，深入研究小兒腸套疊的治療方法十分重要，目前，臨床上采用空氣灌腸復位，具有安全可靠的優勢，但卻也存在相應的風險，需要實施消化內鏡直視，確保一次性復位成功，同時避免副作用。本研究可知，消化內鏡結合空氣灌腸復位，可提高復位成功率，還可降低機體不良反應，應予以重視。

1 小兒腸套疊診治研究現狀

小兒腸套疊是指腸道的一部分內翻或縮進另一部分腸腔內，相關的腸系膜在段內被拉伸或壓縮，導致淤血，引起紅腫，產生一系列的臨床癥狀。常見于2月齡～3、4歲小兒，4月齡～1.5歲發病率最高，無明顯性別差異，多發生在春末夏初。臨床實踐證實，腸套疊可分為急性和慢性兩種，大多數小兒腸套疊是急性發作，需要及時治療，確保腸套疊發病時間過長，影響小兒血液循環，從而導致腸壞死危及患兒生命健康安全[1]。楊立健等[2]認為，受重力作用影響，病變腸蠕動時，以腫塊及其附著的屏障作為腸套疊的起始點，推向遠端腸腔內形成腸套疊，反復腸套疊。此外，過敏性紫癜性腦病、囊性纖維化、波伊茨-耶格綜合征（Peutz-Jeghers syndrome，PJS）和家族性息肉病，以及腎病綜合征等均易發生腸套疊。劉金鳳等[3]學者認為生長抑素對胃腸動力有調節作用，腸套疊早期可見胃腸運動血漿生長抑素水平偏低，導致胃腸動力障礙。腸套疊期間，胃腸動力抑制因子血漿胰高血糖素水平降低，胃動素水平升高，這兩種胃腸激素可能是急性腸套疊發病的胃腸內分泌因素。故小兒腸套疊與血液循環、易感因素、胃腸激素密切相關。

零云[4]研究發現，1950年左右，我國就有空氣灌腸復位術治療小兒急性腸套疊的報道，此后該方法在臨床上得到廣泛應用，并已成為小兒急性腸套疊治療的主要手段。與空氣灌腸減少相比，鋇灌腸減少具有相同的優點，但也有不足之處。與之比較，鋇劑灌腸復位術也有同樣的優勢，但在X線透視下可視性更清晰，可觀察到腸套疊的全過程，復位成功率高，有助于診斷腸套疊的繼發性病因，腸息肉、腸腫瘤、憩室等，有助于治療潛在的疾病。目前，小兒腸套疊的治療方法有手術治療和非手術治療，其中非手術治療是應用最廣泛和首選的方法[5]。非手術治療包括將Foley管插入肛門后，向肛門內注入空氣后，可以看到患兒腸道疊加腫塊的各種影像，將Foley管慢慢退回盲部，患兒的腹部突然脹大，出現氣過水聲，如果看到回腸呈網狀或圓形，就證明腸套復位，還可以使用超聲下水壓灌腸復位腸套疊；手術治療方法包括開腹后顯露腸道疊和腫塊，仔細檢查腸道壞死情況。在沒有壞死的情況下，通過壓縮結腸框架來減少腸套疊，部分學者進行了相應研究，然而二者的安全性和有效性究竟孰優孰劣，尚存在爭議[6]。為了尋找出治療小兒急性腸套疊更理想的方法，本研究分析了近10年以來國內外關于消化內鏡治療小兒腸套疊，以及空氣灌腸復位治療小兒腸套疊的相關研究文獻，闡述兩種灌腸復位方法聯合治療的應用效果及進展，旨在為腸套疊的診療提供更優方案。

2 消化內鏡治療小兒腸套疊的相關研究

2.1 消化內鏡原理及特點

消化內鏡是一組通過直接通過消化道獲取圖像，或通過超聲和X射線設備獲取消化道和消化器官的圖像來診斷和治療消化系統疾病的設備，包括上消化道內鏡、內鏡逆行胰膽管造影、小腸鏡、結腸鏡、膽道鏡、腹腔鏡。上消化道內鏡包括食管內鏡、胃鏡和十二指腸內鏡。一般適合使用食道、胃、十二指腸疾病檢查和治療的全方位胃鏡。內鏡逆行胰膽管造影可通過影像學診斷胰腺和膽道疾病，如鑒別診斷各種炎癥、結石、腫瘤、先天性異常、梗阻性黃疸等。內鏡治療時，可經十二指腸乳頭肌切口取出膽總管內的結石，也可對梗阻性黃疸患者行內引流，以減輕黃疸。小腸鏡是一種直視式內鏡，長度為160～170 cm。適用于小腸炎性疾病的檢查，如肺結核、克羅恩病、腫瘤、成人乳糜瀉及一些不明原因的上消化道出血。結腸鏡檢查主要用于檢查大腸的炎癥、潰瘍、息肉、腫瘤和血管畸形。結腸鏡息肉切除術已廣泛應用于臨床，也可進行止血等治療。膽道鏡是一種細徑內鏡，通常通過膽管切口或十二指腸活檢端口插入膽管，以尋找結石、炎癥或腫瘤。在病理檢查中，也可使用膽管鏡打碎肝臟和膽管結石，以利于其引流。腹腔鏡檢查是一種用于檢查腹腔內臟器和腹膜病變的內鏡，主要用于觀察肝、脾、膽、脫位壁、腹膜、大網膜等臟器的病變，準確診斷各類肝炎、肝硬化、肝腫瘤、腹壁結核、腫瘤、腹腫塊和其他疾病。消化內鏡可直接觀察腸壁結構變化，對于較小的黏膜病變，可通過光學放大、顯微染色等觀察病變細微的結構變化，并附上激光共聚焦裝置可獲得腸壁消化道黏膜觀察黏膜病理變化。

2.2 消化內鏡在小兒腸套疊中的應用現狀

1996年5月首屆小兒胃腸內鏡臨床應用學術會議召開后，小兒胃鏡診斷技術在全國廣泛普及。由于兒童的生理和疾病譜與成人不同，內鏡治療遠不如成人。因此，胃鏡在兒科臨床應用前景廣闊[7]。陸錦瀅等[8]學者認為，利用消化內鏡可將腸道疊加復位，達到盲區正常解剖結構，可見到回盲瓣及盲腸內孔，回盲瓣開口處有氣體冒出；小腸未完全堵塞，檢查腹脹較治療前加重；患兒癥狀體征消失，腹痛、出血完全消失，能正常進食、排便，大便正常。通過消化內鏡治療小兒腸套疊不僅能確診，最大限度發揮胃腸鏡的特點，安全性高，并發癥少，復位成功率高、復位觀察到位，避免手術等明顯優勢。吳江山[9]研究顯示，消化內鏡觀察發現少兒腸套疊明確診斷，內鏡直接下持續注氣，腸套疊逐漸復位，腸套疊復位后回腸-盲腸瓣結構正常。繼續進入回腸，觀察小腸是否完全暢通并完全恢復。復位成功后，再次觀察以消除腸腔壞死和穿孔，退鏡過程中盡量多吸氣。完成胃鏡內鏡檢查后，檢查嬰兒腹肌軟。陸金美等[10]學者認為，消化內鏡直視下充氣復位治療少兒急性腸套疊，不僅可以明確診斷，而且可以在鏡下復位，安全性高，并發癥少，復位成功率高。

3 空氣灌腸復位治療小兒腸套疊的相關研究

3.1 空氣灌腸注意事項及特點

空氣灌腸復位在小兒腸套疊護理中具體操作實施如下，嚴密監測各項生命體征，如心率、面色、呼吸等，詳細記錄患兒排便情況，包括量、性質、顏色等，出現異常需及時告知醫生處理；實施空氣灌腸過程中需通過觀察、詢問等形式判斷患兒主觀感受，各項操作均應動作輕柔、切忌盲目粗暴；復位后成功排便者初期飲食原則為清淡易消化、少量多餐；避免小兒腹部受涼，及時增或減衣服，預防天氣變化引起的腸道功能失調。密切監測患兒的心率、面色、呼吸等生命體征，詳細記錄患兒的排便量、性質、顏色等，如有異常及時通知醫生。實施空氣灌腸過程中，觀察和詢問時判斷孩子的主觀感受，操作要流暢，動作輕緩，避免盲目和粗魯。復位后成功排便者最初的飲食原則是清淡、易于消化和少食多餐。同時，為避免孩子腹部著涼，防止因天氣變化而引起的腸道功能障礙，隨時增加或減少衣物。空氣灌腸復位具有操作簡單、使用方便、無痛、有效等特點。小兒腸套疊多由腸炎引起，臨床以回盲型為主要臨床發病類型，空氣灌腸復位有效率更高，臨床治療時應注意采取正確的護理措施。

3.2 空氣灌腸復位在小兒腸套疊中的應用現狀

治療小兒腸套疊應用最廣泛的方法是空氣灌腸復位，治療成功率為49.3%～95.8%，穿孔率為0.4%～2.1%[11]。英國學者Tareen等[12]的一項代表性研究，分析了1998-2010年256例小兒腸套疊案例，采用空氣灌腸切除術，治療結果顯示256例小兒腸套疊的成功率為91.5%，穿刺率為1.1%，復發率14%。在其另一項研究中，樣本量增加到644名患者時，X線監測和非X線監測的空氣灌腸成功率的差異無統計學意義，因此Tareen不推薦使用X線監測在小兒腸套疊診治中的應用[13]。Livitzki等[14]在空氣灌腸復位過程中，采用對患者進行深度鎮靜的方式，結果顯示采用深度鎮靜的方式進行灌腸復位成功率高，透視時間短，副作用小，因此Livitzki推薦在灌腸復位過程中進行鎮靜處理。我國學者包會礽[15]對152例腸套疊患兒空氣灌腸復位的過程及預后進行了研究，認為空氣灌腸復位是一種較好的治療方法，能有效提高腸套疊的成功率。就上述學者調查可知，以空氣灌腸復位治療小兒腸套疊治療成功率高。

4 消化內鏡和空氣灌腸復位聯合治療現狀

消化內鏡結合空氣灌腸復位在治療小兒腸套疊中意義重大，能顯著提高腸套疊的成功率，創傷小，安全性高[16]。曾璐[17]回顧性分析22例腸套疊患兒，結果發現在消化內鏡直視空氣灌腸復位診斷下，術中空氣灌注10例2次復位成功，2例灌注3次復位成功，2例灌注4次復位成功。術后無患兒再次發生腸套疊，均康復出院。并無消化道癥狀或其他癥狀，也未發生因誤診導致的事故或死亡。

莫蘭梅[18]選取48例嬰幼兒腸套疊應用消化內鏡直視下空氣灌腸復位技術治療，結果顯示在48例腸套疊患兒中，直接胃腸鏡檢查的效果觀察和并發癥的預防明顯優于常規空氣灌腸和氣鋇灌腸。具有安全性高、并發癥少、復位成功率高、原位復位觀察等效果。

消化內鏡下空氣灌腸，早期可以通過檢測發現患兒腸道變化來確認診斷。通過直接注入空氣，進行復位，較早醫治[19]。在消化內鏡下進行空氣灌腸時，手中的配合也是手術成功與否的關鍵，需要快速靈活的手術、專業的技術、準確的配合，并嚴格觀察術后情況，充分利用彩超多切面、可重復的特點來觀察腸道收縮情況，避免并發癥的發生。此外，由于胃腸鏡下空氣灌腸復位一般在全身麻醉下進行，提高了兒童的治療依從性[20-22]。

5 結語

綜上所述，罹患小兒腸套疊的患兒年齡偏小，一般會出現疼痛、嘔吐、便血和腹部腫塊，家長一般沒有充分觀察患兒的發病情況，臨床上多被誤診為細菌性痢疾、腸炎、低鉀血癥或過敏性紫癜，延誤病情甚至會導致腸壞死、腸穿孔，甚至死亡[23-25]。治療患兒小兒腸套疊焦點集中在利用消化內鏡直視下的空氣灌腸復位，需要利用消化內鏡診斷和治療消化系統情況，護士嫻熟的專業技術協助醫生行腹部按壓已達到有效安全的進鏡，直接觀察腸壁結構變化，觀察病變細微的結構變化，獲得腸壁消化道黏膜觀察黏膜病理變化，以達到準確性。再利用空氣灌腸復位法進行回結腸腸套疊復位時使空氣進入回腸末端，使并沒有完全復位的部位成功復位。

隨著分析技術、精準醫療和個性化醫療的不斷涌現，制定小兒腸套疊各種復位方法的聯合治療有效性和適用性會更加明確，期待未來會涌現更合適的治療方案。