雙水平氣道正壓通氣聯(lián)合纖支鏡肺泡灌洗治療ICU重癥肺炎伴呼吸衰竭的臨床研究

林首武 蔡燕珠

重癥肺炎不僅具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀，還常伴有呼吸衰竭，是重癥醫(yī)學(xué)科（intensive care unit，ICU）常見的一種呼吸系統(tǒng)感染性疾病[1]。由于炎性反應(yīng)是重癥肺炎的主要病理變化，大量黏性分泌物容易阻塞患者呼吸氣道，傳統(tǒng)的抗生素難以徹底排除患者呼吸道炎性物質(zhì)，治療效果不理想。纖支鏡肺泡灌洗（broncho alveolar lavage，BAL）通過纖維支氣管鏡進(jìn)行肺泡灌洗，可有效清除氣道內(nèi)黏稠分泌物，同時(shí)給予藥物灌洗，可提高病灶處藥物濃度，近年來已逐漸應(yīng)用于重癥肺炎的治療中[2]。雙水平氣道正壓通氣（bi-level positive airway pressure ventilation，BIPAP）作為近年來新興的無創(chuàng)通氣方案，可有效避免傳統(tǒng)機(jī)械通氣引起的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，改善患者通換氣效果[3]。鑒于此，本研究將重點(diǎn)分析ICU重癥肺炎伴呼吸衰竭患者應(yīng)用BIPAP聯(lián)合BAL的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2021年12月漳州市中醫(yī)院接收的82例ICU重癥肺炎伴呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）重癥肺炎伴呼吸衰竭符合文獻(xiàn)[4]《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；（2）可耐受本研究治療方案；（3）患者或家屬依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心功能不全；（2）有纖支鏡和無創(chuàng)通氣禁忌證；（3）合并免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病；（4）合并面部、呼吸道畸形；（5）肺部發(fā)育異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=41）、對(duì)照組（n=41）。其中觀察組發(fā)病至入院時(shí)間10～23 h，平均（16.31±1.73）h；年齡56～86歲，平均（65.26±2.43）歲；男24例，女17例。對(duì)照組發(fā)病至入院時(shí)間10～22 h，平均（16.23±1.67）h；年齡 56～85 歲，平均（65.37±2.46）歲；男23例，女18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

兩組均給予常規(guī)抗感染、止咳化痰等藥物治療，并糾正水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡。

對(duì)照組在常規(guī)基礎(chǔ)上給予BAL聯(lián)合常規(guī)通氣治療。常規(guī)通氣儀器選用德國(guó)Drager生產(chǎn)的Savina型號(hào)的呼吸機(jī)，選擇鼻面罩，工作模式設(shè)置為同步間歇指令通氣和壓力支持通氣模式；BAL儀器選用日本PENTAX的Fi-16RBS型號(hào)的纖維支氣管鏡，患者取仰臥位，行喉部局部麻醉，再將纖支鏡通過鼻腔置入病灶處，觀察支氣管黏液情況并盡量清除干凈，固定纖支鏡于病變處，活檢孔注入生理鹽水，20 ml/次，反復(fù)肺泡灌洗5次，灌洗液總量不超過100 ml，之后采用負(fù)壓回收肺泡內(nèi)灌洗液及痰液，最后依照實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果選取對(duì)應(yīng)敏感抗生素，并注入20 ml抗生素稀釋液予以保留治療，灌洗過程中密切觀察患者生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即退出纖支鏡。間隔2 d行1次BAL，共治療3次。

觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上給予BAL聯(lián)合BIPAP治療。BAL方法同對(duì)照組。BIPAP儀器選用德國(guó)Drager生產(chǎn)的Evita型號(hào)的呼吸機(jī)，選擇鼻面罩，工作模式設(shè)置為同步/時(shí)間模式，初始參數(shù)設(shè)置：吸氣壓初始值8 cmH2O，待潮氣量達(dá)8～12 ml/kg時(shí)呼氣壓初始值設(shè)為4 cmH2O，壓力調(diào)節(jié)范圍在4～10 cmH2O，呼吸頻率設(shè)置為15次/min。早期持續(xù)通氣24 h，之后根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整。

兩組均治療9 d。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）病情恢復(fù)情況：觀察兩組呼吸困難緩解時(shí)間和ICU住院時(shí)間。（2）血?dú)庵笜?biāo)：于治療前、治療9 d抽取兩組橈動(dòng)脈血3 ml，采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，型號(hào)PT1000）檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）。（3）炎癥指標(biāo)：于治療前、治療9 d采取兩組清晨空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素 -6（interleukin-6，IL-6）和 C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）水平，試劑盒均購自上海撫生生物科技有限公司，且嚴(yán)格遵照試劑盒說明書操作。（4）并發(fā)癥：觀察兩組治療期間呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0處理，計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病情恢復(fù)情況比較

兩組呼吸困難緩解時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組病情恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組病情恢復(fù)情況比較（±s）

組別 呼吸困難緩解時(shí)間（h） ICU住院時(shí)間（d）觀察組（n=41） 21.62±2.45 9.68±1.27對(duì)照組（n=41） 20.35±2.41 12.38±1.45 t值 0.503 8.969 P值 0.616 <0.001

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前兩組PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組經(jīng)9 d治療的PaO2水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前（P<0.05），但兩組治療9 d的PaO2、PaCO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較[mmHg，（±s）]

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較[mmHg，（±s）]

*與同組治療前比較，P<0.05。

時(shí)間 組別 PaCO2 PaO2治療前 觀察組（n=41） 62.62±5.45 50.85±4.13對(duì)照組（n=41） 62.09±5.37 51.34±4.18 t值 0.444 0.534 P值 0.659 0.595治療9 d 觀察組（n=41） 48.78±3.97* 68.46±6.06*對(duì)照組（n=41） 49.32±4.02* 67.85±5.89*t值 0.612 0.462 P值 0.542 0.645

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較

治療前兩組PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組治療9 d的PCT、IL-6、CRP水平均低于治療前（P<0.05），但兩組治療9 d的PCT、IL-6、CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

*與同組治療前比較，P<0.05。

時(shí)間 組別 PCT（ng/ml）IL-6（ng/L）CRP（mg/L）治療前 觀察組（n=41） 1.62±0.42 82.63±7.46 78.32±6.73對(duì)照組（n=41） 1.56±0.39 81.47±7.38 77.54±6.68 t值 0.670 0.708 0.527 P值 0.505 0.481 0.600治療9 d 觀察組（n=41） 0.87±0.25*23.27±2.71*12.54±2.31*對(duì)照組（n=41） 0.91±0.28*24.14±2.76*13.18±2.39*t值 0.682 1.440 1.233 P值 0.497 0.154 0.221

2.4 兩組并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

肺炎由細(xì)菌、病毒等病原體引起肺部感染所致，患者典型癥狀多為發(fā)熱、咳嗽等，如不及時(shí)治療，肺炎容易進(jìn)展成重癥肺炎，其中重癥肺炎約占肺炎的8%[5]。呼吸衰竭是重癥肺炎患者常見的并發(fā)癥之一，該病具有發(fā)病急、病死率高等特點(diǎn)，需盡可能快得安排到ICU進(jìn)行治療，同時(shí)對(duì)患者病情變化進(jìn)行全面監(jiān)護(hù)[6]。藥物聯(lián)合氧療是臨床治療重癥肺炎伴呼吸衰竭常用方案，但由于重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈，傳統(tǒng)的抗生素治療效果欠佳，且傳統(tǒng)機(jī)械通氣對(duì)機(jī)體損傷較大，需尋求其他有效的治療方案。BIPAP可單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣相和呼氣相氣道正壓，增加肺泡通氣量，改善氣體交換[7]。BAL是近年來治療重癥肺炎的有效手段，利用生理鹽水反復(fù)灌洗，可有效清理分泌物，抗炎效果確切[8]。因此，推測(cè)BIPAP聯(lián)合BAL應(yīng)用于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者中可獲得較好效果。

PCT對(duì)細(xì)菌感染具有高度敏感性，其水平升高提示細(xì)菌性感染；CRP可反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，IL-6可用于輔助診斷急性感染，三者在重癥肺炎患者中有較高表達(dá)水平[9]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后PCT、IL-6、CRP、PaCO2水平均低于治療前，PaO2水平高于治療前，說明BIPAP聯(lián)合BAL應(yīng)用于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者中，可改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)。分析原因在于，BAL在纖支鏡下可直達(dá)肺內(nèi)病灶，通過反復(fù)給予生理鹽水或藥物灌洗，可有效地清除炎性分泌物、病原微生物等，減輕炎癥反應(yīng)和氣道黏膜的損傷[10]。同時(shí)BAL通過反復(fù)灌洗可清除氣道內(nèi)痰栓，解除痰栓滯留引起的惡性循環(huán)，解除氣道阻塞，改善通換氣功能。此外，BAL能夠根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果針對(duì)性選擇抗生素，并加入沖洗液中，提高病灶處藥物濃度，從而徹底滅菌消炎[11]。BIPAP通過壓力控制，在吸氣相和呼氣相均使氣道內(nèi)保持一定壓力，幫助患者克服彈性和氣道阻力，促進(jìn)氣體交換，減少呼吸做工，減輕肺內(nèi)液體滲出，緩解呼吸系統(tǒng)的損耗，從而改善患者通氣功能，緩解患者呼吸衰竭癥狀[12]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明BIPAP聯(lián)合BAL治療可促進(jìn)重癥肺炎伴呼吸衰竭患者病情恢復(fù)，安全性尚可。分析原因可能為，BAL聯(lián)合BIPAP可有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，緩解呼吸道阻塞癥狀，且BIPAP屬于無創(chuàng)通氣，可減輕對(duì)機(jī)體的損傷，避免傳統(tǒng)機(jī)械通氣引起的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，從而促進(jìn)病情恢復(fù)。但本研究仍存在不足處，如本研究未對(duì)治療期間不良反應(yīng)進(jìn)行探究，BIPAP聯(lián)合BAL治療重癥肺炎伴呼吸衰竭患者的安全性還有待商榷，未來仍需進(jìn)一步研究，通過觀察治療期間患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，探究二者聯(lián)合治療的安全性，以為后續(xù)臨床提高可靠的依據(jù)。

綜上所述，BIPAP聯(lián)合BAL應(yīng)用于重癥肺炎伴呼吸衰竭患者中，可促進(jìn)病情恢復(fù)，改善血?dú)庵笜?biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，且并發(fā)癥少。