CT引導(dǎo)下生物膠定位聯(lián)合單操作孔胸腔鏡手術(shù)在肺部小結(jié)節(jié)治療中的應(yīng)用＊

吳偉斌 洪祎純 林曉竹 黃加銘

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷優(yōu)化，對(duì)肺部小結(jié)節(jié)病灶的檢出率顯著提升[1]。既往臨床治療肺部小結(jié)節(jié)的手術(shù)方式主要有開胸手術(shù)及三、四孔胸腔鏡手術(shù)等，雖可達(dá)到治療目的，但該類手術(shù)創(chuàng)傷較大，且在術(shù)中難以準(zhǔn)確定位部分小結(jié)節(jié)病灶，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)[2-3]。另外，傳統(tǒng)的手術(shù)方案給患者造成的術(shù)后疼痛癥狀十分明顯，不僅對(duì)預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生消極影響，而且延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。因此，十分有必要探索更加科學(xué)的手術(shù)方式以優(yōu)化治療效果，減輕患者痛苦。術(shù)前CT引導(dǎo)下通過生物膠定位小結(jié)節(jié)的確切位置，有助于術(shù)中對(duì)小結(jié)節(jié)病灶的快速定位，進(jìn)而減少探查時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，并且該手術(shù)方式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，有助于其預(yù)后恢復(fù)[5]。本研究選取60例肺部小結(jié)節(jié)患者，觀察CT引導(dǎo)下生物膠定位聯(lián)合單操作孔胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2021年7月揭陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的60例肺部小結(jié)節(jié)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：CT檢查為磨玻璃密度影或混合磨玻璃結(jié)節(jié)；單發(fā)結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)直徑>0.8 cm；結(jié)節(jié)周圍無胸膜凹陷；無胸膜粘連。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病；肺血管性病變；心臟功能嚴(yán)重障礙；肝腎功能不全；伴惡性腫瘤；既往有精神病史。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男女比例為17∶13；年齡43～59歲，平均（51.36±4.71）歲；病灶直徑9～20 mm，平均（12.13±2.57）mm。試驗(yàn)組男女比例為18∶12；年齡43～60歲，平均（51.79±5.03）歲；病灶直徑9～20 mm，平均（12.49±2.71）mm。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者知情同意本研究，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

試驗(yàn)組給予CT引導(dǎo)下生物膠定位聯(lián)合單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療：術(shù)前先行胸部CT掃描，明確穿刺點(diǎn)、穿刺深度及角度，常規(guī)消毒后行局部麻醉，將穿刺針經(jīng)皮穿刺到病灶附近5～10 mm處，再通過CT掃描確認(rèn)穿刺位置，將針芯退出，經(jīng)套管針注射0.2～0.3 ml生物膠，然后再行CT掃描，確定生物膠位置及形狀，將套管針拔出，再次通過CT查看是否存在出血、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備就緒后對(duì)患者實(shí)施雙腔氣管插管全麻，行單操作孔胸腔鏡手術(shù)，主操作孔位于4、5肋間，長(zhǎng)度約3.0 cm，觀察孔在7、8肋間，長(zhǎng)度約為1.5 cm。進(jìn)入胸腔后用手指探查結(jié)節(jié)所處肺葉，可觸及注入生物膠后形成的硬化結(jié)節(jié)，切割縫合器經(jīng)主操作孔置入，與硬化結(jié)節(jié)邊緣相距2 cm左右將肺小結(jié)節(jié)病灶切除，將標(biāo)本取出快速送檢。根據(jù)病理檢查結(jié)果確定是否行肺癌根治術(shù)或結(jié)束手術(shù)。對(duì)照組無CT引導(dǎo)下穿刺定位，給予常規(guī)三孔胸腔鏡手術(shù)治療：在身體左側(cè)第六、七肋間做一長(zhǎng)1.5 cm左右觀察孔，在身體左側(cè)腋前線第四、五肋間做一4 cm左右的主操作孔，于身體左側(cè)腋后線第七肋間做一2 cm左右副操作孔，松解下肺韌帶，然后對(duì)肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管依次游離并通過腔鏡切割縫合器予以離斷切除，經(jīng)主操作孔將切除病灶取出。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組術(shù)中探查及手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況，包括住院時(shí)間、切口瘢痕長(zhǎng)度，術(shù)后12、36 h VAS評(píng)分，其中切口瘢痕長(zhǎng)度計(jì)算方法為統(tǒng)計(jì)所有患者切口瘢痕長(zhǎng)度后計(jì)算其平均值，VAS評(píng)分0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛劇烈程度越嚴(yán)重。（3）并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后3個(gè)月血胸、肺不張、皮下氣腫、肺部感染并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，分類變量以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組術(shù)中探查及手術(shù)總時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中探查時(shí)間（min）手術(shù)總時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）試驗(yàn)組（n=30） 6.25±1.14 123.46±16.27 74.86±10.13對(duì)照組（n=30） 13.26±2.37 141.35±21.13 83.24±8.85 t值 14.599 3.674 3.412 P值 0.000 0.001 0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

試驗(yàn)組切口瘢痕長(zhǎng)度及住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后12、36 h VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d）切口瘢痕長(zhǎng)度（cm）VAS評(píng)分（分）術(shù)后12 h 術(shù)后36 h試驗(yàn)組（n=30） 7.52±1.48 3.02±0.41 7.03±0.35 5.53±0.31對(duì)照組（n=30） 9.31±2.03 7.36±0.73 8.75±0.67 7.25±0.52 t值 3.903 28.392 12.463 15.562 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（13.33%），但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，胸腔鏡下肺葉、肺段等切除術(shù)被愈佳廣泛的應(yīng)用于臨床治療中[6]。但胸腔鏡下很難準(zhǔn)確識(shí)別肺部小結(jié)節(jié)病灶，是導(dǎo)致擴(kuò)大手術(shù)范圍及中轉(zhuǎn)開胸的主要原因，因此，術(shù)前精準(zhǔn)定位肺部小結(jié)節(jié)是順利實(shí)施胸腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵所在。現(xiàn)階段，臨床較為常用的定位途徑是Hookwire定位、亞甲藍(lán)染色定位、微彈簧圈定位，雖然每種方案都各具特色和優(yōu)勢(shì)，但也有較為明顯的缺點(diǎn)，其中Hookwire定位后存在移位脫落的風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥多；亞甲藍(lán)染色定位易出現(xiàn)擴(kuò)散情況；若病灶部位較深，微彈簧圈可能會(huì)隱匿在肺組織內(nèi)，導(dǎo)致定位標(biāo)志不易尋找，并且彈簧圈定位會(huì)將金屬質(zhì)感異物置入，較為鋒利，在實(shí)施定位后隨著患者的自主呼吸易發(fā)生氣胸、脫落、血胸等并發(fā)癥[7-8]。

理想定位方案需兼具定位時(shí)間短、精度高、設(shè)備要求低及并發(fā)癥少等特點(diǎn)。醫(yī)用生物膠無毒無害，生物安全性好，在遇到有機(jī)胺類或組織液、體液等微量陰離子物質(zhì)時(shí)，在常溫條件下即可出現(xiàn)聚合反應(yīng)，緊密粘連所接觸的組織[9]。醫(yī)用生物膠注入肺內(nèi)后會(huì)在病灶周圍形成硬結(jié)和白色膠膜，以準(zhǔn)確定位病灶組織，減少探查和手術(shù)操作時(shí)間。并且生物膠在短時(shí)間內(nèi)就能夠完成固化過程，避免了被細(xì)胞組織吸收，安全性高，生物膠固化后還可將血管、胸膜破口封閉，減少出血、氣胸等并發(fā)癥。既往胸腔鏡手術(shù)多為三孔法，副操作孔處在肩胛下角線與腋后線，由于后肋間隙相對(duì)較小，器械會(huì)損傷肋間神經(jīng)及血管，易致出血、感覺異常及加重術(shù)后疼痛[10]。單操作孔胸腔鏡切口位于4、5肋間，肋間較寬，有助于對(duì)血管及肺門氣管確切位置的觀察，利于操作。

本研究將輔助操作孔舍棄，在保證病灶安全切除的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低了手術(shù)創(chuàng)傷。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中探查及手術(shù)總時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。耿堅(jiān)等[11]研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的術(shù)中探查及總體手術(shù)時(shí)間分別為（6.39±1.22）、（124.17±18.63）min，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量分別為（75.02±9.86）ml、（15.15±2.63）個(gè)，對(duì)照組以上各指標(biāo)分別為（13.37±2.41）、（142.28±20.97）min，（82.69±9.12）ml、（12.71±2.61）個(gè)，聯(lián)合組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，與本研究結(jié)果基本一致。試驗(yàn)組切口瘢痕長(zhǎng)度及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后12、36 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對(duì)照組（13.33%），但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。證實(shí)了CT引導(dǎo)下生物膠定位聯(lián)合單操作孔胸腔鏡手術(shù)的突出優(yōu)勢(shì)和安全性。分析原因主要有以下幾點(diǎn)：（1）臟層胸膜部位有醫(yī)用膠留存，生物膠在肺內(nèi)形成較大硬度物質(zhì)，有助于術(shù)者觸及硬結(jié)部位，便于尋找和區(qū)別肺部小結(jié)節(jié)。（2）注射生物膠之后會(huì)立即形成凝膠，進(jìn)而堵塞了穿刺損傷肺組織，可有效避免出現(xiàn)血胸并發(fā)癥，另外，穿刺針在從臟層胸膜出針時(shí)，生物膠將出針口粘貼，可進(jìn)一步避免出現(xiàn)血胸、氣胸。（3）由于聯(lián)合應(yīng)用CT引導(dǎo)下生物膠定位可有效降低中轉(zhuǎn)開胸率，可成功開展微創(chuàng)手術(shù)，有助于術(shù)后患者快速康復(fù)，因此，其住院時(shí)間也會(huì)隨之縮短。但有創(chuàng)定位技術(shù)需手術(shù)室、胸外科、放射科不同科室之間的密切協(xié)作，會(huì)涉及較多環(huán)節(jié)，怎樣在不對(duì)常規(guī)醫(yī)療服務(wù)有所影響的前提下，把對(duì)病灶的CT引導(dǎo)定位、手術(shù)實(shí)施及患者轉(zhuǎn)送等環(huán)節(jié)緊密串聯(lián)起來，是需要深入研究并解決的難題[12]。

此外，在肺部小結(jié)節(jié)臨床治療中聯(lián)合應(yīng)用CT引導(dǎo)下生物膠定位需要注意以下幾點(diǎn)事項(xiàng)：（1）生物膠在與空氣接觸后易凝結(jié)并將穿刺針管道阻塞，因此需做到快配快用。（2）對(duì)比劑本身有潤(rùn)滑作用，能夠?qū)⒋┐提樄艿雷枞娘L(fēng)險(xiǎn)大為降低，需最后環(huán)節(jié)將其抽取，最先抽取空氣并在最后再推出，能夠確保生物膠能夠全部完成注射[13]。（3）生物膠要保持適中的劑量，劑量小不會(huì)有明顯的硬結(jié)形成，使術(shù)中探查病灶時(shí)間進(jìn)一步增加，而劑量大的話很可能會(huì)將肺部小結(jié)節(jié)覆蓋，對(duì)病理取樣產(chǎn)生影響[14]。

綜上，CT引導(dǎo)下生物膠定位聯(lián)合單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療肺部小結(jié)節(jié)，可對(duì)結(jié)節(jié)病灶準(zhǔn)確定位，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)創(chuàng)傷小，更有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)。