層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)與開放性手術(shù)對腎上腺腫瘤患者的影響

邵昶 邵萍

腎上腺解剖位置較深，周圍有較多的毗鄰臟器，周圍血供亦非常豐富，腎上腺腫瘤患者若行手術(shù)切除，可增加手術(shù)難度[1]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)是治療腎上腺腫瘤（AT）的經(jīng)典術(shù)式，但該術(shù)式機(jī)體創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。經(jīng)腹腔入路屬于AT腹腔鏡切除術(shù)的一種入路方式，其入路方式還包括經(jīng)腹膜后入路，而目前臨床開創(chuàng)的3個解剖層面的腎上腺切除術(shù)成為臨床應(yīng)用廣泛的手術(shù)，后來相關(guān)學(xué)者對其進(jìn)行了改進(jìn)[2]，層面外科解剖性腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（ARA）應(yīng)運(yùn)而生[3]，但其與開放手術(shù)的療效差異目前還需要更多數(shù)據(jù)加以支持。鑒于此，本研究對武穴市第一人民醫(yī)院收治的AT患者分別實(shí)施層面外科解剖性ARA與開放性手術(shù)，旨在對兩組手術(shù)治療患者的效果差異進(jìn)行探究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2020年8月-2021年8月，選取本院收治的AT患者90例為探究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]AT相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）腫瘤直徑<6 cm；（3）腫瘤包膜完整；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神類疾病；（2）心腦血管疾病；（3）肝腎嚴(yán)重病變；（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；（5）既往有腹腔鏡手術(shù)史；（6）下腔靜脈粘連；（7）腹主動脈粘連。根據(jù)隨機(jī)表法分為腹腔組與開放組，其中腹腔組患者45例，男23例，女22例；年齡26～73歲，平均（45.67±5.64）歲；腫瘤直徑1～5 cm，平均（1.89±0.56）cm。開放組患者45例，男24例，女21例；年齡26～72歲，平均（45.71±5.52）歲；腫瘤直徑1～4 cm，平均（1.51±0.31）cm。兩組數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者、家屬同意研究，且配合治療。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意本研究。

1.2 方法

開放組：應(yīng)用開放性手術(shù)治療，方法為，患者在全身麻醉后，取健側(cè)臥位，在第11肋間給予切開，在腎上腺區(qū)域，將腎上腺游離，腎上腺動脈分離，中央靜脈斷扎，腺體完整切除，將腫瘤完整切除，縫合傷口。麻醉見效后，保持健側(cè)臥位，切開患者的第11肋間，在腎上腺區(qū)域處，游離腎上腺，實(shí)施腎上腺的動脈分離，斷扎中央靜脈，完整切除腎體，確保腫瘤得到完整切除，傷口給予縫合。

腹腔組：應(yīng)用層面外科解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療，方法為：給予本組患者氣靜復(fù)合麻醉，麻醉見效后，留置導(dǎo)尿管，使患者健側(cè)臥位，將腰部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，腹腔鏡各個裝置連接好。在患側(cè)腋后線12肋下作一切口，此切口長度約2 cm，且與12肋切口平行。中彎血管鉗鈍性將肌層及腰背頸膜給予撐開，術(shù)者經(jīng)指示進(jìn)入腹膜后間隙分離出一間隙，將自制氣囊置入腹膜后間隙，氣囊內(nèi)注入氣體600～800 ml，擴(kuò)張2 min，在不放氣囊的情況下置入平行于第一個切口水平的腋前線腹側(cè)操作通道，在骼嵴上2 cm處腋中線水平將10 mm的Trocar置入，作為進(jìn)氣和腹腔鏡放置處。將后腹腔建立后，氣腹壓力控制在12～15 mmHg，腹膜緊貼，緊貼Gerota頸膜，清理腹腔外脂肪，完整切除腎上腺。右側(cè)沿腎動脈鞘向上向內(nèi)層面解剖打開腔靜脈鞘，分束上血管夾，結(jié)扎腎上腺中下動脈，抬起腎上腺下極，提起中央靜脈遠(yuǎn)端沿肝臟裸面與腎上腺表面層面分離。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（2）內(nèi)分泌激素等指標(biāo)：采取患者靜脈血，離心靜置，待測，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者的皮質(zhì)醇（Cor）、去甲上腺素（NE）、腎上腺素（E）、白介素-6（IL-6）及中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析工具為SPSS 22.0。手術(shù)效果、內(nèi)分泌激素水平等計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果比較

腹腔組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間明顯優(yōu)于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

表1 兩組手術(shù)效果比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（d）腹腔組（n=45） 91.30±12.83 56.95±12.91 6.14±0.97開放組（n=45） 118.64±15.32 70.74±16.38 9.29±1.96 t值 9.178 4.435 9.662 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 兩組內(nèi)分泌激素水平比較

治療前，兩組Cor、E、NE水平相較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，腹腔組Cor、E、NE水平顯著高于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組內(nèi)分泌激素水平比較[μg/L，（±s）]

表2 兩組內(nèi)分泌激素水平比較[μg/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 Cor E NE治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后腹腔組（n=45） 231.21±5.49 226.35±4.97* 36.90±7.30 28.42±5.33* 219.38±84.35 201.67±79.67*開放組（n=45） 231.31±5.49 219.58±4.05* 36.93±7.37 23.74±3.31* 219.69±84.35 165.66±75.86*t值 0.086 7.084 0.019 5.004 0.017 2.196 P值 0.931 <0.001 0.985 <0.001 0.986 0.031

2.3 兩組IL-6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶比較

治療前，兩組IL-6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平相較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后7 d，腹腔組IL-6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平顯著低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組IL-6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶比較（±s）

表3 兩組IL-6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 IL-6（ng/L） 中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶（μg/L）治療前 治療后7 d 治療前 治療后7 d腹腔組（n=45） 7.71±6.39 24.75±8.31* 104.75±28.71 144.44±43.24*開放組（n=45） 7.66±6.28 65.41±15.35* 104.86±28.72 257.85±75.70*t值 0.037 15.626 0.018 8.727 P值 0.970 <0.001 0.986 <0.001

3 討論

腎上腺腫瘤以良性腫瘤為主，腎上腺皮質(zhì)癌發(fā)病率較低。目前，不管是在國內(nèi)，還是在國外，手術(shù)治療腎上腺腫瘤依然為理想治療方案[5]。開放性手術(shù)屬于傳統(tǒng)術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷大，并伴隨著一系列的術(shù)后并發(fā)癥，這使得患者的術(shù)后恢復(fù)較緩慢。

AT的手術(shù)方式，以往多行開放AT切除術(shù)，但腎上腺由于體積小，位置深，周圍解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，而且腎上腺有較強(qiáng)的內(nèi)分泌功能。開放手術(shù)切口長，術(shù)野不清晰，手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，易對周圍結(jié)構(gòu)造成損傷，腎上腺手術(shù)在泌尿外科是具有難度與風(fēng)險(xiǎn)性。但是，隨著后腹腔鏡的出現(xiàn)，上述問題得到很好的解決。近年來，在腹腔鏡技術(shù)日益成熟的背景下，ARA廣泛應(yīng)用于臨床。臨床發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率方面均明顯低于開放性手術(shù)[6]。在其他國家，外科醫(yī)生大多數(shù)選擇腹腔鏡入路的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)[7]，這是因?yàn)楦骨粌?nèi)具有較大的操作空間，解剖標(biāo)志非常明顯，操作起來非常方便。而國內(nèi)醫(yī)生主要以后腹腔入路為主[8-10]，國內(nèi)學(xué)者指出三層解剖結(jié)構(gòu)，層面外科ARA可取得良好的手術(shù)效果。本研究顯示，與開放組相比，腹腔組的住院時間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短（P<0.05）。提示層面外科解剖性ARA治療腎上腺腫瘤具有較確切的效果，創(chuàng)傷小，安全性更佳。分析原因在于，該術(shù)式層次清晰，在大血管鞘外層面，在腹腔鏡的直視下游離腫瘤，滋養(yǎng)血管，不容易造成大血管損傷[11-13]，故術(shù)中出血量少，且該術(shù)式操作簡單，無須進(jìn)行復(fù)雜的操作和特殊的處理，有助于縮短手術(shù)時間[14]，術(shù)后患者恢復(fù)快速。另外本研究顯示，治療后，兩組患者的Cor、E、NE較治療前呈現(xiàn)顯著降低趨勢，IL-6、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶水平較治療前均呈現(xiàn)明顯增高趨勢，且腹腔組上述指標(biāo)均優(yōu)于開放組（P<0.05）。說明層面外科解剖性腹腔鏡腎上腺ARA對機(jī)體組織的損傷較小，其激起的急性相反應(yīng)更短。

綜上所述，層面外科ARA切除術(shù)對AT具有確切的療效，該術(shù)式術(shù)中出血量更少，顯著縮短患者的手術(shù)時間和住院時間，且該術(shù)式對患者全身病理生理情況干擾程度明顯低于開放性手術(shù)，臨床應(yīng)用安全有效。