穴位貼敷法聯合托烷司瓊對全身麻醉術后惡心嘔吐的影響＊

陸敏 駱喜寶 張旭 粟鴻林

婦科腹腔鏡手術有較高的臨床應用率，而術后惡心嘔吐（postoperative of nausea and vomiting，PONV）是腹腔鏡手術患者術后一種常見的并發癥[1]。PONV和手術性損傷、麻醉及氣腹等因素相關，嚴重影響患者的術后康復，容易致使術后腸粘連、麻痹等多種不良情況，所以對此類手術患者進行術后PONV的干預，改善胃腸功能有重要的意義[2]。目前，臨床上預防PONV藥物有很多，如抗膽堿類、皮質激素類、5-HT3受體拮抗藥等，托烷司瓊是一種5-HT3受體拮抗藥，高效性和選擇性都比較強，可有效降低神經系統5-HT而達到抗嘔吐作用。穴位貼敷法憑借安全、無創及療效可觀等，被廣泛關注。對于腹腔鏡手術患者，聯合不同機制抗術后嘔吐治療，目的在于幫助患者盡快術后恢復。本文的研究目的主要是穴位貼敷法聯合托烷司瓊對全身麻醉后惡心嘔吐及恢復質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年7月-2021年9月符合納入標準的桂林醫學院第二附屬醫院行全身麻醉的婦科腹腔鏡手術患者360例，納入標準：（1）因需要行氣管插管靜吸復合全麻下行腹腔鏡的婦科患者，ASA Ⅰ、Ⅱ級，年齡18～50歲，體重42～65 kg，手術時間30～120 min。（2）發生PONV的中高危人群：Apfel簡化評分系統主要以女性、不吸煙、PONV或暈動病史及術后應用阿片類藥物為主要危險因素作為依據，將患者分為低（危險因素1個）、中（危險因素2個）和高危人群（危險因素≥3個），本研究選擇患者為不吸煙女性的中高?；颊摺Ｅ懦龢藴剩杭韧形鼰熓贰⒚黠@的胃腸道疾病史、暈動嘔吐史、使用靜脈鎮痛泵、術中嚴重血流動力學波動、缺氧或二氧化碳蓄積、術后用阿片類鎮痛藥或目前所知有胃腸道反應、術前24 h皮質醇激素治療、糖尿病、智障或精神病、術中有困難插管、術中大出血、孕婦及哺乳期婦女、有膠布及吳茱萸過敏史、選定穴位處有皮膚病變、貼敷后出現瘙癢或大片紅疹等應停藥去掉敷貼行對癥處理、治療過程中出現嚴重并發癥或病情加重。采取臨床隨機對照實驗，將其隨機分為A、B、C、D四組，每組90例，四組年齡、住院天數、麻醉時間、體重指數（body mass index，BMI）等一般資料經過統計學分析，組間對比差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 四組一般資料對比（±s）

表1 四組一般資料對比（±s）

組別 年齡（歲）住院天數（d）麻醉時間（h）BMI（kg/m2）A組（n=90） 35.03±7.02 9.73±2.45 2.87±1.52 24.02±1.26 B 組（n=90） 34.98±6.54 9.87±2.64 2.74±1.63 23.98±1.30 C 組（n=90） 35.10±6.87 9.90±2.70 2.73±1.65 23.87±1.41 D組（n=90） 34.79±6.63 9.69±2.71 2.77±1.59 23.69±1.38 F值 0.034 0.138 0.144 1.094 P值 0.991 0.936 0.933 0.351

1.2 方法

術前準備：術前常規禁食8 h以上，術前晚口服地西泮5 mg，麻醉前30 min肌注硫酸阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉1.0 g。氣腹壓力控制在10～16 mmHg。具體方法：四組均在靜吸復合麻醉下行手術，A組手術結束前30 min靜脈推注托烷司瓊5 mg，術后30 min進行穴位中藥（吳茱萸粉末、姜汁、蜂蜜按3∶1∶1比例調成糊狀，取2 g置入3 cm×3 cm大小的醫用敷貼上）貼敷（穴位：雙側內關穴+雙側足三里）持續24 h；B組術后30 min進行穴位中藥貼敷（穴位：雙側內關穴+雙側足三里）持續24 h；C組手術結束前30 min靜脈推注托烷司瓊5 mg；D組術后30 min進行穴位生理鹽水貼敷（穴位：雙側內關穴+雙側足三里）持續24 h。

穴位貼敷方法：取仰臥位，雙膝關節屈曲60°～80°，雙臂內側朝上，自然放平。操作者戴一次性手套，用75%酒精消毒雙側內關穴及雙側足三里，貼敷藥物處方為吳茱萸粉末、姜汁、蜂蜜按3∶1∶1比例調成糊狀，取2 g置入3 cm×3 cm大小的醫用敷貼上，按治療組方法進行，D組用生理鹽水貼敷。

取穴定位標準：依據遵循國標GB/12346《腧穴名稱與定位》。內關穴定位于前臂前區，腕掌側遠端橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間；足三里定位外膝眼下3寸，脛骨前嵴外一橫指，在脛腎前肌、趾長仲肌之間[3]。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）記錄四組 1～6 h（T1）、7～12 h（T2）、13～18 h（T3）、19～24 h（T4）內各點惡心、嘔吐情況，出現惡心、嘔吐任意癥狀視為發生PONV。惡心：想吐的一種感覺，無膈肌、胸肌的收縮，沒有內容物吐出。嘔吐：有膈肌、胸肌的收縮，可伴有胃內容物吐出，包括干嘔。惡心程度采取視覺模擬評分標準（VAS）；將10 cm標尺平均分為10格，左邊0分表示未發生惡心，4分以下為輕度惡心，4～7分為中度惡心，7分以上為重度惡心[4]。（2）評估術后第1、2、3 天的恢復質量，用QOR-15量表法：以患者為中心，從情緒狀態、身體舒適度、心理支持、自理能力和疼痛5個方面15項評分進行綜合評估，每個問題0～10分，一共150分，分值越高，恢復質量越高[5]。

1.4 統計學處理

本研究全部數據采取統計學軟件SPSS 17.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，用率（%）表示。計量資料以（±s）表示，采取F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組術后PONV發生率及VAS評分對比

四組術后PONV發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），A組最低，為7.78%；四組術后T1、T2時刻VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；A組術后T3、T4時刻VAS評分明顯低于B組、C組、D組（P<0.05）；B組、C組VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；D組VAS評分明顯高于B組、C組（P<0.05），見表2、表3。

表2 四組術后PONV發生情況比較

表3 四組術后VAS評分對比[分，（±s）]

表3 四組術后VAS評分對比[分，（±s）]

組別 T1 T2 T3 T4 A組（n=90） 4.15±0.94 3.06±1.01 1.76±0.53 1.32±0.87 B組（n=90） 4.18±0.92 3.34±1.15 2.29±0.92 1.80±0.93 C組（n=90） 4.19±0.89 3.32±1.20 2.28±0.91 1.83±0.91 D組（n=90） 4.20±0.91 3.49±1.19 2.53±0.65 2.09±0.48 F值 0.050 2.208 15.951 13.834 P值 0.985 0.086 <0.001 <0.001

2.2 四組術后恢復質量對比

四組術后第1天QOR-15量表評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；四組術后第2、3天QOR-15量表評分對比，差異有統計學意義（P<0.05）；A組術后第2、3天QOR-15量表評分明顯高于B組、C組、D組，差異有統計學意義（P<0.05）；B組、C組QOR-15量表評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；D組QOR-15量表評分明顯低于B、C組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 四組術后QOR-15量表評分對比[分，（±s）]

表4 四組術后QOR-15量表評分對比[分，（±s）]

組別 術后第1天 術后第2天 術后第3天A 組（n=90） 142.40±7.68 98.20±15.64 106.52±13.24 B組（n=90） 140.89±10.34 87.63±15.31 100.73±10.54 C組（n=90） 139.91±10.45 86.92±15.40 99.89±10.46 D組（n=90） 138.78±10.52 80.97±14.87 90.91±10.53 F值 2.198 19.719 29.541 P值 0.087 <0.001 <0.001

3 討論

全麻下婦科腹腔鏡手術后為發生PONV中高危因素，嚴重的PONY會導致出血、傷口裂開、吸入性肺炎等后果，給患者帶來非常不愉快的經歷，延長了住院時間，增加了治療費用，降低了其術后恢復質量[6]。前期大量研究藥物聯合非藥物等多模式治療用于此類患者可更好地防治PONV[7]。5-HT3受體拮抗劑托烷司瓊有外周和中樞的雙重止吐效果，主要通過阻斷嘔吐反射過程中神經化學遞質的傳遞及阻斷組織胺和乙酰膽堿受體抑制迷走神經興奮，從而達到預防和治療惡心嘔吐的作用，且不良反應少[8]。中藥穴位貼敷療法將有止吐降逆功效的中藥貼敷于相應穴位，不論是皮膚吸收還是對穴位、經絡的刺激作用都比較明顯，并且局部用藥藥效持久且直達病所，更能提高療效。而且其方法臨床麻醉醫師容易掌握，患者經濟上可以承擔，且患者能理解，接受度高[9]。二者聯合運用能最大限度地防治PONV，提高患者恢復質量。

段崇珍等[10]在研究中對全身麻醉下行乳腺癌改良根治術患者采取穴位敷貼“一貼輕”貼劑，記錄兩組拔管后至出室（T0）、出室至術后24 h（T1）、術后24～48 h（T2）、術后48～72 h（T3）4個時間段惡心嚴重程度，結果顯示，術后T2、T3時間段，治療組VAS評分分別為（1.77±0.68）、（1.33±0.92）分，均明顯低于對照組（P<0.05）。本研究所研究的對象是腹腔鏡全麻婦科手術患者，同樣也是監控患者術后VAS評分，但是時間段選擇不同于段崇珍等[10]研究，本研究結果顯示，四組術后T1、T2時刻VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05），A組術后T3、T4VAS評分明顯低于B組、C組、D組（P<0.05），兩者研究結果有很大相似性，均可以提示穴位貼敷法對于手術后惡心嘔吐預防的重要性。分析原因主要是穴位貼敷法基于傳統中醫經絡理論，同時結合現代科技手段，充分融入多學科進展而研制，將其貼敷在相應穴位上，達到溫通經脈、降逆止嘔的作用。并且在本研究中所貼敷的穴位是內關穴，其具有理氣止痛、寧心安神的作用，進而發揮預防惡心嘔吐的作用。并且本研究還同時聯合托烷司瓊，以進一步保證預防效果。

QOR-15量表是用于評價患者手術后恢復情況及生活質量問卷調查表，該量表精準度、有效性均比較高，分值越高，則說明患者術后恢復越佳[11]。馮芳等[12]在研究中，采取穴位按壓腕帶聯合托烷司瓊組術后1 d QOR-15量表評分（184.20±6.47）分，明顯高于單獨采取穴位按壓腕帶組的（177.28±5.68）分、托烷司瓊組的（177.32±5.54）分（P<0.05），由此證實了穴位按壓聯合托烷司瓊可有效提高術后早期恢復質量。本研究亦表示，A組患者術后第2、3天QOR-15量表評分明顯高于B組、C組、D組（P<0.05），進一步證實穴位貼敷法聯合托烷司瓊有助于提高患者術后恢復質量。分析原因主要是穴位貼敷是基于中藥理論的一種外治方法，通過選擇相應穴位進行合適制劑敷貼，進而達到治療目的，改善痛苦。托烷司瓊和受體有較強的親和力，可結合外周、中樞5-HT3受體，抑制嘔吐反射過程中神經介質化學傳遞，達到雙重抗惡心嘔吐的作用。兩者聯合應用充分保證了惡心嘔吐預防效果，提升術后恢復質量。

綜上所述，對于全身麻醉的婦科腹腔鏡手術患者，采取穴位貼敷法聯合托烷司瓊能最大限度地防治PONV，降低惡心程度，改善提高患者恢復質量，有益于臨床推廣。