闌尾炎微創手術治療期間應用不同麻醉手段改善蘇醒期身體功能和安全性的價值

歐楚君 周路路

隨著臨床醫療水平的快速發展，外科微創技術在近年來得到不斷提升，其能夠采用特殊工具進行手術操作，可有效減小切口大小，減少身體組織的受損程度，因其具有創傷小、術后不良反應低等優勢，現已廣泛應用于心臟、胃腸、泌尿等多種手術類型中，腔鏡微創技術包括胸腔鏡技術、腹腔鏡技術、尿道鏡技術、關節鏡技術等多種類型，其能夠應用各種微創技術使外科疾病達到治愈目的，其以鎖孔技術為原則，規避過分損傷。隨著微創技術的日益完善，發展至今已涵蓋了所有傳統醫學領域，不僅在外科學，也涉及內科、放射、耳鼻喉科等領域[1]。值得注意的是，因不同手術類型的影響，在外科微創手術中選擇的麻醉方式也不盡相同，現行主流的麻醉方式包括全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉兩種[2]。為深入探討二者差異，研究其在改善外科微創手術患者蘇醒期效果之間的臨床價值，本次研究選擇80例急性闌尾炎患者利用分組對照法進行對比分析，現將具體內容匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州中醫藥大學順德醫院外科2018年1月-2020年12月收治的80例急性闌尾炎患者為臨床研究對象，納入標準：接受微創手術治療方式，由臨床醫師鑒定，符合手術治療標準；臨床資料完整。排除標準：預計手術方式對術后意識恢復、蘇醒質量影響較大；存在麻醉禁忌；嚴重心、腦血管疾病，其他實質性臟器功能嚴重受限；術前伴有意識不清或嚴重精神障礙、智力障礙及惡性腫瘤疾病。將其按照電腦抽簽的方式隨機分為兩組，包括觀察組與對照組，各40例，觀察組予以靜吸復合麻醉方式，其中男28例，女12例；年齡26～63歲，平均（46.8±8.5）歲；體重42～75 kg，平均（62.5±10.5）kg。對照組給予全憑靜脈麻醉措施，其中男29例，女11例；年齡27～64歲，平均（47.3±8.5）歲；體重43～75 kg，平均（63.2±10.5）kg。研究經本院倫理委員會監督、核實、批準，征得所有患者及家屬同意，并簽署書面知情同意書。

1.2 方法

所有患者均接受常規術前準備，建立靜脈通路，并輔以全程生命體征監測，經麻醉誘導后，兩組分別予以不同類型的麻醉方式。

1.2.1 對照組 接受全憑靜脈麻醉方式。麻醉誘導：舒芬太尼0.1～0.25 μg/kg（宜昌人福藥業，國藥準字 H20054171，規格：1 ml∶50 μg）、丙泊酚2～2.5 mg/kg（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字 HJ20160360，規格：50 ml∶0.5 g）、羅庫溴銨1.1 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字 H20093186，規格：5 ml∶50 mg）、咪達唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：1 ml∶5 mg），予以靜脈注射，肌肉松弛后快速給予氣管插管處理，輔以機械通氣治療，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持SpO2在98%～100%。維持麻醉：選擇微量泵建立TCI麻醉維持，TCI丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，規格：1 mg），依據術中患者Narcotrend麻醉深度監測數值及是否有體動和吞咽等適當調節藥物用量。手術結束后，藥物停止泵入，術后靶控血漿濃度維持在2.6～3.5 ng/ml，術后30 min靜注昂丹司瓊4 mg（石家莊四藥有限公司，國藥準字H20040028，規格：100 ml∶8 mg）。

1.2.2 觀察組 給予靜吸復合麻醉方式。麻醉誘導同上；麻醉維持：吸入1.5%～2.5%的七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml）維持0.8 MAC，間斷靜脈注射羅庫溴銨 4～5 mg/h、瑞芬太尼 0.1～0.2 μg/（kg·min）、丙泊酚4～5 mg/（kg·h），觀察患者麻醉深度與生命體征變化，及時調整麻醉藥物的靶控血漿濃度，手術結束時，停止吸入七氟醚，藥物泵入停止，術后30 min靜注昂丹司瓊4 mg。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察兩組術后意識狀態評分情況。意識狀態評分標準：采用鎮靜/警覺（OAAS）評分，分別評估患者在拔管時及拔管后60 min的意識狀態，滿分為5分，分值越高，則代表患者越清醒。1分表現為昏睡狀態，輕推搖無反應；2分表現為輕推搖時患者即有反應；3分表現為反復呼喚或說話時患者有反應；4分表現為使用正常分貝呼喚名字時能夠喚醒但反應較為遲鈍；5分表現為使用正常分貝和語速呼喚名字時能迅速喚醒患者[3-4]。（2）觀察兩組術后譫妄的發生率（術后24 h、72 h、120 h、7 d）。（3）比較兩組蘇醒時間與拔管時間。（4）觀察兩組麻醉前、麻醉后1 min、麻醉后5 min SBP、DBP、HR[5]。（5）觀察兩組在麻醉誘導后與術中15 min的Narcotrend麻醉深度。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組意識狀態評分對比

觀察組在拔管時的意識狀態評分為（3.62±0.53）分，對照組為（2.45±0.42）分，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=10.942，P=0.000）。觀察組拔管后60 min的意識狀態評分為（4.92±0.73）分，對照組為（3.55±0.62）分，觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（t=9.047，P=0.000）。

2.2 兩組譫妄發生率對比

兩組在術后24、72及120 h譫妄發生率對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后7 d時，觀察組譫妄發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術后譫妄發生率對比[例（%）]

2.3 兩組蘇醒時間與拔管時間對比

觀察組蘇醒時間與拔管時間均顯著早于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組蘇醒時間與拔管時間對比[min，（±s）]

表2 兩組蘇醒時間與拔管時間對比[min，（±s）]

組別 蘇醒時間 拔管時間觀察組（n=40） 13.25±4.92 16.39±5.52對照組（n=40） 21.56±7.71 25.52±9.18 t值 5.746 5.391 P值 0.000 0.000

2.4 兩組Narcotrend麻醉深度數值對比

觀察組在麻醉誘導后與術中15 min的Narcotrend麻醉深度數值水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組Narcotrend麻醉深度數值對比（±s）

表3 兩組Narcotrend麻醉深度數值對比（±s）

組別 麻醉誘導后 術中15 min觀察組（n=40） 35.42±10.21 47.63±17.54對照組（n=40） 46.28±9.86 56.27±14.18 t值 4.839 2.423 P值 0.000 0.018

2.5 兩組麻醉前后SBP、DBP、HR對比

兩組麻醉前HR、SBP、DBP水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；麻醉誘導后1、5 min，觀察組的HR顯著低于對照組，SBP、DBP水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組麻醉前后SBP、DBP、HR對比（±s）

表4 兩組麻醉前后SBP、DBP、HR對比（±s）

*與同時期對照組比較，P<0.05。

組別 時間 HR（次/min） SBP（kPa） DBP（kPa）觀察組（n=40） 麻醉前 85.31±8.62 15.01±1.23 10.91±1.34麻醉誘導后1 min 72.13±6.92* 13.92±1.24* 8.92±1.45*麻醉誘導后5 min 75.94±7.71* 14.83±1.25* 9.85±1.27*對照組（n=40） 麻醉前 86.35±8.96 15.12±1.24 10.95±1.38麻醉誘導后1 min 79.66±7.78 11.96±1.28 8.26±1.30麻醉誘導后5 min 81.78±7.13 12.68±1.29 8.77±1.20

3 討論

微創是一種十分寬泛的概念，微創手術是指應用各種微創技術使外科疾病達到治愈目的一門技術，其能夠借助微型化的高科技影像系統實施外科手術，其本質在于以對患者創傷最小的方式，達到治療目的的一種新技術。理論上凡是能減少組織的手術損傷、有利于機體功能恢復的治療措施都應屬于微創外科的范圍，包括腔鏡外科、內鏡外科、介入放射外科、定向引導外科、遠程醫學，甚至還應包括顯微外科和基因治療等。我國自1991年實施首例腹腔鏡膽囊切除手術，目前，全國各大醫院基本都開展了腹腔鏡外科。隨著高科技的飛速發展，微電子學、計算機技術、光電技術等先進的科學技術正在不斷向醫學滲透，將使腹腔鏡技術更趨現代化、合理化，模擬更逼真[6-7]。

雖然微創手術過程中的麻醉藥物始終是臨床研究的重點，但手術方式不同，其麻醉藥物及麻醉方式的選擇差異較大。普通外科或消化外科中，多選擇腹腔鏡手術方式，在此過程中，通常給予患者全麻操作，但初期因患者氣管插管困難，通常無法實時全麻操作，而隨著科技的進步，纖維支氣管鏡等技術不斷完善，從而致使其麻醉方式的選擇性不斷提高[8-9]。在微創手術的過程中，全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉較為常見，但二者均會導致一定的傷害性刺激，從而導致患者出現不同程度的神經內分泌反應，因交感神經與腎上腺髓質系統的作用，將導致患者出現一定的皮質醇紊亂，導致其血漿兒茶酚胺激增，從而對患者造成一定的損傷[10-11]。全憑靜脈麻醉是指在靜脈麻醉誘導后，采用多種短效靜脈麻醉藥復合應用，以間斷或連續靜脈注射法維持麻醉[12-13]。近年來相關研究發現，全憑靜脈麻醉中所使用的的氯胺酮、丙泊酚具有抗炎作用，相反，揮發性麻醉劑有促炎、免疫抑制作用，但全憑靜脈麻醉相比于吸入麻醉具有更高的術中知曉率[14]。本研究結果表明，全憑靜脈麻醉和靜吸復合麻醉方式均能在短期內改善患者機體功能，恢復其神經反應，但在臨床表現方面，靜吸復合麻醉具有更加明顯的臨床優勢，在恢復患者意識狀態、降低蘇醒時間與拔管時間、避免蘇醒期譫妄與意識障礙等方面的優勢明顯優于全憑靜脈麻醉措施，而在深入分析其麻醉誘導前后的HR、SBP、DBP水平可見，靜吸復合麻醉的臨床效果更加理想。這是因為腦血流超過代謝需求量時，其腦組織中的血流中氧的比例將相對降低，從而導致腦靜脈血中的氧含量激增，從而增加腦組織對缺氧的耐受性，因此患者的蘇醒效果相對較差，蘇醒期更長，這與田嘉欣等[11]的研究報道結果一致。此外，有杜小兵[15]報道認為，不同麻醉給藥方式，對患者的免疫功能、肝腎功能等均有不同程度的影響，本文不做贅述。

綜上所述，與全憑靜脈麻醉比較，靜吸復合麻醉能夠有效改善其蘇醒期身體功能，安全性高，值得推廣。