四孔六步法腹膜外前列腺癌根治術經驗總結＊

李曉山 劉巍 魏世平

前列腺癌是歐美國家男性泌尿生殖系統腫瘤中發病率最高的惡性腫瘤，我國前列腺癌的發病率逐年增加，有研究報道前列腺癌已成為老年男性患者最常見的泌尿系腫瘤[1-2]。腹腔鏡前列腺癌根治術和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術是治療局限性前列腺癌的主要手術方式。由于手術機器人尚未普及，大部分醫院仍采用腹腔鏡前列腺癌根治術。張騫等[3]提出三孔腹腔鏡前列腺癌根治術的手術方式，但是此術式中術者右側手臂需要跨過患者前正中線，操作姿勢易疲勞。在此基礎上，長江航運總醫院自2019年8月-2020年7月采用四孔六步法腹腔鏡前列腺癌根治術治療前列腺癌，現進行回顧性分析，總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年8月-2020年7月長江航運總醫院采用四孔六步法腹膜外前列腺癌根治術治療15例前列腺癌患者的病歷資料進行回顧性分析。納入標準：前列腺穿刺活檢確診為前列腺癌且接受腹膜外前列腺癌根治術的患者。排除標準：并發轉移灶的患者，其他臟器功能不全、凝血功能障礙、精神障礙疾病；既往有腹部盆腔手術史。年齡52～77歲，平均（64.0±8.2）歲。其中8例因排尿困難來院就診，入院體檢發現前列腺特異性抗原（PSA）升高，前列腺穿刺活檢明確為前列腺癌；7例因體檢查血PSA檢查結果異常升高就診，進一步穿刺活檢確診為前列腺癌。15例患者中，Gleason評分6分3例，7分6例，8分4例，9分2例。所有患者均完善盆腔MRI平掃+增強檢查排除局部侵犯及淋巴結轉移，完善胸部CT和全身核素骨掃描排除肺部轉移和全身骨轉移。所有手術由同一手術醫師完成，手術醫師每年完成腹腔鏡前列腺癌根治術90例左右，手術技巧熟練。

1.2 方法

患者氣管插管全身麻醉，仰臥位，臀下墊枕，臍下腹正中線取3 cm縱向切口，橫行切開腹直肌前鞘，手指推開腹膜，置入氣囊建立腹膜外間隙，置入10 mm Trocar（A孔），縫合切口。連接氣腹機并置入30°腹腔鏡，直視下于臍下兩橫指水平腹直肌旁兩側分別建立10 mm Trocar（B孔和C孔），鈍性分離腹膜外間隙，于髂前上棘水平左鎖骨中線交點處建立5 mm Trocar（D孔）（圖1）。術者位于患者左側，對患者左側腹部兩操作孔進行操作，扶鏡者位于患者頭側，助手位于患者右側，采用腹直肌旁操作孔輔助（例如采用吸引器輔助清理創面，保持術野清晰；采用抓鉗提吊精囊等），顯示器位于患者腳側。第一步，分離恥骨后間隙，清理前列腺周圍脂肪組織，打開盆底筋膜。打開盆底筋膜時靠近骨盆壁位置剪切，避免引起出血。第二步，縫扎陰莖背深靜脈復合體。采用2-0倒刺可吸收縫線，通過尿道外括約肌與前列腺尖部凹陷處進針，縫合陰莖背深靜脈復合體3次。待充分游離前列腺其他部位后切斷背深靜脈復合體，避免出血影響手術視野。第三步，打開膀胱頸和前列腺連接處。通過牽拉導尿管，觀察氣囊位置變化確定前列腺底部和膀胱頸部交界處，采用鈍性分離和銳性分離相結合方式切斷膀胱頸前壁及部分尿道前壁。退出導尿管，沿前列腺底部切斷膀胱頸后壁。第四步，于膀胱頸后壁5點至7點區間分離組織并游離精囊，沿精囊后方向外側鈍性分離輸精管，貼近遠心端切斷輸精管。沿狄氏筋膜分離前列腺和直腸間隙，至前列腺尖部。切斷前列腺側韌帶至前列腺尖部。第五步，切斷陰莖背深靜脈復合體，分離前列腺尖部，充分游離，保留尿道長度，采用剪刀銳性切斷尿道。第六步，采用3-0 5/8弧倒刺線縫合尿道和膀胱頸。從6點位置開始，分別向兩側連續縫合膀胱頸及尿道，至12點位置匯合。此時若膀胱頸口較大，可先于5、7點位置縫合膀胱頸口。最后置入F20三腔導尿管，自髂前上棘水平操作孔置入盆腔引流管，臍下切口處取出標本。術后3周拔出導尿管，術后每3個月隨訪，隨訪12個月，觀察患者尿控情況。

圖1 術中Trocar分布情況

2 結果

15例患者均一期完成手術，平均手術時間（162.3±46.2）min；平均失血量（148.4±42.5）ml；無輸血、腸管、內臟器官副損傷并發癥，無腹腔內及切口感染。術后2例患者切緣陽性。術后隨訪3個月，10例基本恢復自主控尿；術后隨訪12個月，15例患者均恢復自主控尿。2例切緣陽性患者予以內分泌抗腫瘤治療，隨訪12個月，2例患者無局部復發及遠處轉移。

3 討論

前列腺癌的治療手術方式包括開放前列腺切除術、腹腔鏡前列腺癌根治術和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術。隨著醫療技術不斷進步，目前常采用腹腔鏡前列腺癌根治術。與腹腔鏡前列腺癌根治術相比，機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術在手術時間、住院時間、術中出血量及術后勃起功能恢復等圍手術期指標方面具有優勢[4]。但是由于機器人輔助腹腔鏡手術尚未普及，大部分醫療機構仍采用腹腔鏡前列腺癌根治術。腹腔鏡前列腺癌根治術分為經腹腔途徑和腹膜外途徑兩種術式。研究表明腹膜外途徑手術時間和術后住院時間更短，術后腸道功能恢復更快，因此腹膜外途徑腹腔鏡手術更有利于患者術后快速康復[5-6]。傳統腹腔鏡前列腺根治性切除術采用四孔法手術方式，劉茁等[7]提出三孔法前列腺根治性切除術。本研究團隊在臨床中曾采用三孔法腹腔鏡前列腺癌根治術，由于減少一枚操作孔，導致手術難度加大，導致手術時間延長，術中出血量增加。此外，前列腺大小也是影響手術操作和術后并發癥的重要因素，三孔法腹腔鏡前列腺根治術更適用于小體積前列腺患者[8]。因此，三孔法腹腔鏡前列腺根治術對于術者腹腔鏡技術要求高、學習曲線長，術者需要達到一定手術數量后方能達到良好的手術效果[9]。本研究團隊綜合分析后將傳統四孔手術中右側髂前上棘水平操作孔位移至患者左側髂前上棘水平，治療15例患者后發現手術時間、術中出血量等指標與文獻[10]報道結果一致，術后尿控恢復良好。

本研究團隊自2019年開始采用四孔法腹膜外腹腔鏡前列腺根治性切除術，總結15例手術經驗如下，（1）術者操作更輕松：本研究中采用四孔法，術者位于患者左側，術者右側操作手無須跨過患者前正中線，術者操作姿勢更輕松。（2）助手輔助提吊組織，更好暴露手術視野：術中助手可輔助提吊精囊、前列腺尖部等，更好暴露手術創面；助手亦可采用吸引器間斷清潔手術創面，保持術野清晰。（3）術中增加5 mm Trocar并未增加出血量，對手術時間無明顯延長。對于六步法前列腺癌根治術，本研究總結經驗如下：（1）術中膀胱前列腺底膀胱頸結合部位置是手術難點之一。切口靠近膀胱導致膀胱頸口過大，不利于進行膀胱尿道吻合；切口靠近前列腺導致術中出血和前列腺組織殘留，切緣陽性可能性大。本研究采取術中牽拉尿管、手持器械接觸組織判斷組織的韌性和硬度，精確定位膀胱頸和前列腺結合部。（2）如何充分暴露膀胱頸后唇及精囊。打開膀胱頸前壁后牽出尿管，助手將尿管提吊，以便于充分顯露膀胱頸后唇及其精囊；助手亦可提吊精囊，充分暴露前列腺和直腸間隙。（3）以精囊底部外側精囊動脈為標識來進行前列腺側韌帶及其包膜兩側處理，盡量進行筋膜內切除，保留完整的神經血管束（NVB），保障術后勃起功能恢復。（4）保留足夠長度膜部尿道（通過左右牽拉的形式擺動前列腺的腺體，來顯示中間縱向的尿道復合體）。3-0的可吸收倒刺縫線，雙針一線進行膀胱頸尿道的重建吻合，此處杜絕使用Hamlock，盡量在無張力下進行吻合。（5）圍手術期注意遵循ERAS原則，術前采用彈力襪、早期下床活動促進胃腸蠕動、預防下肢深靜脈血栓形成。

本研究中，術后隨訪3個月，10例患者基本恢復自主控尿；術后隨訪12個月，15例患者均恢復自主控尿。創新四孔法前列腺根治術后患者尿控恢復良好，與文獻[11]研究結果基本一致。為減少術后尿失禁發生率，術后盡快恢復自主尿控，術中靠近前列腺尖部冷刀剪斷尿道，增加尿道長度，減少局部熱損傷；術中膀胱頸口不可過小，容納1指大小即可；術中筋膜內切除前列腺，采用Hemlock夾鉗夾聯合剪刀冷刀切斷前列腺側韌帶，減少局部神經損傷，利于術后尿控恢復[12]。前列腺癌根治性切除術后早期尿失禁是常見的并發癥，目前研究顯示很多因素與術后尿失禁相關，如患者年齡、膜部尿道長度等。但是圍手術期盆底肌功能鍛煉有利于改善患者術后早期控尿能力，提高患者生活質量[13]。圍術期建議患者進行提肛訓練改善尿控能力，有利于術后早期恢復自主控尿。

因此，四孔六步法腹膜外前列腺癌根治術治療前列腺癌是安全可行的，值得臨床推廣。但是，本研究中手術隨訪時間短、病例有限，手術遠期并發癥發生率需要進一步研究探討。