D-D、hs-CRP水平及APACHEⅡ評分對急性腦梗死患者預后的評估價值

劉彩麗 曾潔瓊

腦梗死是由各種原因所致的局部腦組織區域血液供應障礙，導致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現。隨著我國人群的生活、飲食、作息習慣的變化及環境因素，遺傳因素等的共同影響，腦梗死在我國人群之中的發病率呈現出逐漸增高的變化趨勢[1-2]。腦梗死具有極高的病死率及致殘率，尤其該種疾病絕大多數情況下均為急性發作，留給患者及醫務人員的救治時間十分有限，這也成為目前腦梗死患者救治工作中的主要困難之一[3]。腦梗死的患者大多需進入重癥監護病房（ICU）進行救治，對于該類患者應及時、準確、客觀地病情評估及預后推測，這對于患者的救治方法選擇及轉歸等具有極強的參考價值。特別是重癥腦梗死的患者具有很高的死亡風險，對于該類患者的死亡概率計算及風險評估，對于降低醫療糾紛及估算病情預后均十分重要[4]。醫務工作者早就意識到了以上所述的問題，在實際工作中也開發出了多種針對急性腦梗死患者病情及預后的評估方法，但是從現實使用效果看，不同的評分方法存在較大的差異，導致醫務人員在患者病情及預后的評估方面效率不高。急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）常常被用作ICU之中的患者病情分類，疾病嚴重程度判定及預后推斷等，該指標較為良好的兼顧了人體的生命體征、臨床表現、各項客觀生理參數、實驗室指標等，可以較為準確地評估重癥患者的病情嚴重程度，并對預后進行推斷，所以其對于急性腦梗死患者的病情推測也具有一定的價值[5-6]。本研究通過回顧性分析的方法，探討分析APACHEⅡ評分、D-二聚體（D-D）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）對急性腦梗死患者預后的評估價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2021年9月北京市昌平區中西醫結合醫院收治的急性腦梗死患者113例的病例資料進行回顧性分析。納入標準：（1）以急性腦梗死診斷收入醫院接受治療，診斷標準參考文獻[7]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》，患者經CT檢查或核磁共振（MRI）檢查后確診為急性腦梗死；（2）年齡大于18周歲，性別不限；（3）具有明確的發病時間點，腦部既往無外科手術史；（4）關于本次研究的數據資料完整。排除標準：（1）患者病情較為輕微，僅出現感覺障礙等輕微臨床表現或經過檢查后確診患者僅為短暫性腦缺血發作；（2）長期服用激素、免疫抑制劑等藥物；（3）既往有腦卒中病史。依據患者入院28 d的死亡情況分組，分為生存組71例和死亡組42例。兩組的一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性，見表1。研究經過醫學倫理委員會審批并通過。

表1（續）

1.2 方法

記錄患者入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP。APACHEⅡ評分主要包含急性生理學評分、慢性健康狀態評分、年齡3個部分。急性生理學評分包括平均動脈壓、體溫、呼吸、心率、動脈血氧分壓、pH值、血碳酸氫根水平、腎功能狀況、血常規、個體生命體征等數據。該評分以71分為最高分，分數低表示患者的病情輕[8]。D-D、hs-CRP均為患者入院之后采集肘部靜脈血，收集血清標本之后，利用全自動血凝分析儀雙乳膠增強免疫比濁法對D-D進行檢測，利用微粒化增強免疫固定試驗對hs-CRP進行檢測。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP。（2） 分析入院 24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP對患者預后的預測價值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析，利用K-S法對數據正態性進行檢驗，正態分布計量資料使用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料使用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。利用受試者工作特征（ROC）曲線的方法對模型的預測效能進行計算。檢驗水準均為雙側，α=0.05。

2 結果

2.1 兩組入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP水平對比

死亡組在入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP水平均高于生存組（P<0.05），見表2。

表2 兩組入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP水平對比（±s）

組別 APACHEⅡ評分（分）D-D（mg/L）hs-CRP（mg/L）死亡組（n=42） 17.15±5.25 1.25±0.72 37.36±14.35生存組（n=71） 13.05±4.23 0.87±0.32 28.53±10.23 t值 4.546 3.858 3.806 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP水平對患者預后的預測價值

入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP水平最佳截斷值分別為16.16分、1.03 mg/L、43.96 mg/L，約登指數分別為43.99%、36.95%、37.64%，見表3、圖1。

表3 患者入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP水平對患者預后的預測價值

圖1 入院24 h之內的APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP水平預測預后的ROC曲線

3 討論

急性腦梗死患者的病情十分危急，而且患者的個體差異巨大，急性腦梗死的起病十分急驟而且進展速度快，在該種情況下要求醫務人員可以快速、準確地判定出患者的病情變化情況，這可以有效地提升搶救措施的成功率，保證患者得到及時、正確的救治干預，從而可以挽救更多的生命[9-10]。對于急性腦梗死患者病情及預后的準確評估，直接關系到患者診療方案的實施，后續也會直接影響到救治方案的有效性，降低患者救治措施的誤診率及漏診率。本研究中所重點分析的APACHEⅡ評分從20世紀末期以來，已經被逐步認可成為醫療界比較認可的具有客觀性及科學性的評分體系，該種評分方法能夠對多種重癥患者的病損情況、身體功能情況、全身反應情況完成評估，通過量化的方法對病情進行評估，這對于提升患者預后判定的準確性和客觀性具有十分重要的意義[11-12]。

本研究的結果顯示，在入院后28 d之內因為病情嚴重而進展死亡的患者人群，其APACHEⅡ評分顯著高于入院28 d之內生存的患者人群。這可以理解為個體的APACHEⅡ評分越高，其病情的嚴重程度越高，死亡的概率也就越高，這與文獻[13-15]研究結果具有高度的一致性。該結果也提示，APACHEⅡ評分和急性腦梗死的病情嚴重程度之間具有密切的相關性，評分較高的患者病情更加危重，也具有更高的死亡風險。

本研究中采用ROC曲線的方法對APACHEⅡ評分、D-D、hs-CRP對于患者的死亡風險效能進行了分析。該種方法多用來分析連續變量指標對二分類結局的推斷或預測。在以往的研究中，國外學者已經利用APACHEⅡ評分、SAPSⅡ評分、SOFA評分3種分數測評系統對重癥患者的病情和預后推斷能力進行了對比，結果顯示以APACHEⅡ評分的判別能力和校準力相對更高[16]。另外國內研究的結果也顯示，APACHEⅡ評分對于重癥腦梗死患者的危重程度判斷及預后的估計比較準確，特別是與臨床中常用的NIHSS評分相比，更加具有優越性[17]。本研究中所獲得的數據，也顯示APACHEⅡ評分對于急性腦梗死患者的短期生存情況具有良好的推斷能力。

對于APACHEⅡ評分對腦梗死患者預后推斷的截斷值選擇，也一直是存在爭論的題目。有研究認為該評分以10分為宜，但是也有研究認為應調整到16分以上才更加具有實際執行能力[18-19]。在本研究中所獲得的結果支持了高于16分的結論。超過本研究計算所得到的截斷值的患者，具有更高的病情惡化及死亡風險，建議需加強監護。當然，關于截斷值選擇不同結果的原因還需要考慮到各個研究的納入和排除標準、診斷標準、醫療條件等，各類主觀及客觀因素的影響較大，這也需要在今后繼續擴大樣本量實施分析。

本研究中也對D-D、hs-CRP兩個指標進行了探討。腦梗死的患者在病變早期腦組織出現缺氧缺血的情況，會產生大量的抗原刺激免疫系統，大量的炎性反應細胞被激活，誘發巨噬細胞誘導白細胞介素合成hs-CRP，這也反映出了激活巨噬細胞的活化程度。其主要的機制是腦梗死患者的腦血管遭受到不同的微栓子及血栓的阻塞，導致腦組織缺氧，缺血而發生壞死。hs-CRP可以反映出人體炎性因子的含量，炎性因子含量越高，腦組織的損傷程度也就越大，患者的病情也更加嚴重。D-D為交聯纖維蛋白特異而穩定的一種降解產物，增高或陽性多見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進[20]，可作為繼發纖溶亢進和高凝狀態的一種分子標志物，是能夠直接反映纖溶酶和凝血酶生成的理想指標[21]。研究表明，急性腦梗死患者D-D檢測與靜脈血栓發生有相關性，通過該指標可評估梗死病灶體積，便于準確判斷患者病情，改善預后[22]。

綜上所述，對于急性腦梗死患者，D-D、hs-CRP水平及APACHEⅡ評分可以較為準確地對其近期生存情況進行推斷，對患者的病情評估及治療方案制定具有重要的參考價值。