TTE、CT單用及聯(lián)合診斷縮窄性心包炎的臨床研究

胡愛華 張留 王錦江 田秀云 呂雷鳴

縮窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）是由感染性致病菌或非感染性創(chuàng)傷、免疫缺陷、風濕、縱隔放療、心肌梗死、腎臟衰竭等引發(fā)心包慢性炎癥，導致心包增厚、粘連、粗糙甚至鈣化，心包腔閉塞，心臟充盈減少，心功能減退的循環(huán)障礙疾病[1]。我國以結(jié)核性最典型，繼發(fā)于急性心包炎，早期行心包切除術(shù)可避免心肌萎縮、嚴重肝功能受損等情況[2]。心包炎初期發(fā)病緩慢，呈隱匿性進展，臨床癥狀多樣，并非CP特異性癥狀，容易導致漏診或誤診，使患者錯失最佳治療時機[3]。文獻[4]報道，CP漏診率為27%～49%，且自然預后效果不佳。影像學檢查是CP的主要診斷方法，提高診斷效率有助于CP確診和治療[5]。本研究收集近3年時間蘄春縣人民醫(yī)院收治的縮窄性心包炎患者影像資料，回顧性分析經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）和電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）單獨及聯(lián)合診斷對CP診斷價值的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年1月-2019年1月本院胸外科收治的80例縮窄性心包炎患者為研究對象。納入標準：（1）臨床癥狀包括發(fā)作性胸痛、腹脹、下肢水腫、端坐呼吸或呼吸困難、胸腔積液、食欲不振等；（2）臨床體征包括血壓低，靜脈壓高，心臟收縮期心尖回縮，舒張早期心尖搏動，左右心室舒張末壓力差低于5 mmHg；（3）影像學TTE和CT檢查診斷完整；（4）手術(shù)和病理確診為縮窄性心包炎。排除標準：（1）病例資料不完整；（2）合并其他臟器嚴重功能障礙；（3）處于妊娠期及哺乳期婦女；（4）伴有其他心臟疾病。80例患者中，男49例，女31例，年齡23～60歲，平均（46.59±7.19）歲，其中，結(jié)核性30例，化膿性26例，心臟手術(shù)后5例，胸部創(chuàng)傷6例，腫瘤相關(guān)性8例，其他不明原因5例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 TTE檢查 使用西門子公司生產(chǎn)的ACUSON SC2000型彩色多普勒超聲儀檢測，4Z1c探頭，檢測頻率1～5 MHz，取患者左側(cè)臥位，行肢體連接心電圖，心情平靜呼吸均勻狀況下經(jīng)胸入心臟檢測，包含房室腔內(nèi)徑大小、二尖瓣及三尖瓣口前向血流舒張情況、回聲情況、左心室射血分數(shù)，重點檢測心包厚度、心包腔內(nèi)積液、心包是否鈣化及程度等。

1.2.2 CT檢查 采用西門子SOMATOM Spirit型雙層螺旋CT進行檢查，患者取仰臥位，頭部先進入，掃描定位點于胸鎖關(guān)節(jié)，掃描范圍為胸鎖關(guān)節(jié)上5 cm至肝臟上緣的心隔面，行常規(guī)薄層掃描，螺距3 mm，層厚3 mm，平掃難以診斷者，須再次增強掃描。

1.2.3 聯(lián)合診斷 采用五級診斷法，分別請兩名TTE和CT醫(yī)師，不告知診斷結(jié)果，由他們分別分析TTE、CT影像圖，討論并做出五個結(jié)果：是、可能是、不清楚、可能不是、不是。同樣在不知診斷結(jié)果情況下，由他們聯(lián)合TTE和CT影像圖診斷，討論并做出陽性及陰性診斷。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較TTE、CT檢查的影像學特征表現(xiàn)。（2）比較TTE、CT對CP的診斷陽性率。TTE診斷CP標準：左右心房內(nèi)徑增大，左右心室內(nèi)徑縮小；M型超聲心動圖發(fā)現(xiàn)室間隔運動減弱，呈彈跳征；可見心包膜單或雙層增厚，具有強回聲征；腔靜脈內(nèi)徑增大，肝腫大或淤血、心包有積液等；二尖瓣舒張早期E峰吸氣和呼氣差值大于25%，三尖瓣E峰呼氣和吸氣差值大于40%；符合以上3項及以上，方可診斷為CP。CT診斷CP標準：心包鈣化，心包增厚大于4 mm，伴明顯心包積液；左右心房變大，左右心室縮小，室壁回聲強；上、下腔靜脈變大；肺淤血；肺靜脈干擴張等，符合以上2項及以上，方可診斷為CP。陽性率=影像診斷出的陽性例數(shù)/手術(shù)病理確診的總陽性例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 TTE檢查不同影像學特征占比

80例患者經(jīng)TTE檢查，影像學特征所占比率最高的是心室舒張功能異常，為71.25%，其次是心房內(nèi)徑增大，為61.25%，下腔靜脈內(nèi)徑增大所占比率55.00%，心包增厚和胸腔積液的所占比率最低，分別為12.50%和17.50%，見表1。

表1 80例TTE檢查不同影像學特征占比

2.2 CT檢查不同影像學特征占比

80例患者中經(jīng)CT檢查，平掃36例，增強掃描44例，影像學特征所占比率最高是心包增厚，為75.00%，其次是心包鈣化，為60.00%，心室內(nèi)徑縮小和下腔靜脈內(nèi)徑增大所占比率相對較低，分別為25.00%和26.25%，見表2；其心包鈣化特征圖像見圖1。

圖1 CT顯示心包膜弧形鈣化

表2 80例CT檢查不同影像學特征占比

2.3 TTE、CT單獨及聯(lián)合診斷陽性率比較

TTE聯(lián)合CT診斷陽性率最高，為93.75%，其次是CT，為82.50%，TTE為78.75%，三種診斷方式相比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 TTE、CT單獨及聯(lián)合診斷陽性率比較

3 討論

縮窄性心包炎是因相關(guān)原因引發(fā)心包慢性炎癥，長期不愈或心包積液吸收不徹底，纖維素性滲出物沉積，使心包機化增厚、粘連，攣縮鈣化包圍心臟，限制心臟活動，舒張期充盈受限，引起腔靜脈壓力升高，心排出量降低等一系列體循環(huán)和肺循環(huán)回流異常，嚴重者會引發(fā)冠狀動脈疾病、心源性肝硬化等，預后效果非常差[6]。文獻[7]報道，結(jié)核性心包炎已經(jīng)不是發(fā)達國家的主要致病原因，與腫瘤相關(guān)的放化療，心臟直視手術(shù)引發(fā)的心包炎發(fā)生率越來越高。因為臨床指征的非特異性，漏診或誤診極易延誤患者的病情治療，引發(fā)嚴重并發(fā)癥，心臟直視手術(shù)和病理判斷創(chuàng)傷大，時間久，不利于及早診治[8-9]。

影像學檢查依然是縮窄性心包炎的首選診斷方法，其無創(chuàng)傷性、方便快速，患者依從性好，提高影像學的診斷效率有利于患者病情的控制和預后[10]。縮窄性心包炎多起因于急性心包炎1年后，發(fā)病隱匿緩慢不易察覺，病理特征呈多樣性，病因難以確定，發(fā)病早期確診率不高，被誤診為肝腹水、心肌病、冠心病的情況較為多見[11-12]。文獻[13]報道，影像學檢查對縮窄性心包炎的診斷須區(qū)別心包粘連和心包少量積液，心包粘連的臟壁、層粘連增厚，少數(shù)會發(fā)生鈣化，但無上下腔靜脈擴張，無心臟舒張充盈異常等縮窄性心包炎的影像表現(xiàn)；心包少量積液無心包增厚，TTE影像為水樣低或輕度回聲，厚度會隨著體位改變而改變，CT值平掃或增強掃描均較低[14]。目前縮窄性心包炎主要治療方法為心包剝離術(shù)，早期手術(shù)成功及預后率達90%以上，手術(shù)過遲患者心肌纖維變性或萎縮，術(shù)后改善狀況不佳，病情嚴重者變性的心肌術(shù)后不能適應增多的血流，可能引發(fā)心力衰竭，同時手術(shù)危險性更高[15]。臨床一旦確診，應于急性炎癥消除后，及早實施心包剝離術(shù)。文獻[16]報道，TTE顯示心包增厚或鈣化是縮窄性心包炎的主要證據(jù)，當無心包積液時，因探頭近分辨率原因，心包厚度和是否鈣化難以測定，是漏診原因之一；室間隔“抖動征”和左室后壁運動受體位及切面的影響，心室壁運動難以顯示于常規(guī)切面，需檢查者主觀和經(jīng)驗判斷；雙房增大和雙室減少使左房和左室的后壁夾角改變，夾角小于150°提示縮窄性心包炎的發(fā)生。研究認為，影像學方法的聯(lián)合使用不但為縮窄性心包炎診治提供數(shù)據(jù)參考，還可協(xié)助心包剝離術(shù)制定手術(shù)計劃，TTE對肺動脈壓和心功能的測定，可評估術(shù)后恢復情況，CT可評估經(jīng)心臟直視術(shù)患者術(shù)后胸骨與縱隔是否有粘連，心包纖維程度和位置，是否會引發(fā)大出血等[17]。研究認為，CT是診斷縮窄性心包炎的主要方法，輔助X線、MRI或B超檢測，診斷率顯著提高[18]。本研究顯示，CT診斷陽性率82.50%，高于TTE的78.75%，兩者聯(lián)合診斷陽性率為93.75%，明顯高于兩者單獨使用，與文獻報道一致，提示TTE和CT聯(lián)合診斷具有更大臨床價值。也有研究者將MRI用于縮窄性心包炎的診斷，但對心包鈣化診斷的準確率較低，心包增厚大于4 mm方可檢測出，早期和輕度增厚的縮窄性心包炎易被漏診誤診[19]。

綜上所述，TTE和CT兩者各有優(yōu)劣勢，互為補充，聯(lián)合診斷縮窄性心包炎的陽性率最高，可減少誤診或漏診率，正確的診斷并及時手術(shù)，對縮窄性心包炎患者具有重要意義。