循證護理降低腹主動脈瘤腔內修復術后肺部感染的效果

何小霞 李丹君 孔銀燕 李耀玲 陳裕君

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指直徑增大50.0%以上的腹主動脈局限性擴張病變。AAA發(fā)病多與動脈硬化有關，亦可由先天發(fā)育不良、梅毒、創(chuàng)傷、Marfan綜合征手引起[1-2]。AAA多為局限性與永久性的擴張，嚴重可引起破裂引起大出血，危及生命安全[3-4]。目前治療AAA的主要方式為外科開放手術與腔內修復術（endovascular repair，EVAR），其中腔內修復術有手術創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，日漸成為AAA的主流手術方式[5-6]。肺部感染是AAA腔內修復術后的常見并發(fā)癥，文獻[7]報道發(fā)生率為16.33%。肺部感染可引起咳嗽、咳痰、胸痛與呼吸困難，若病情未能獲得有效緩解，可引起全身炎癥反應、肺萎縮，導致死亡，因此需積極預防AAA術后肺部感染。

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是循證實踐的重要分支，其是指護理人員在制定與實施護理計劃中，將以往的科研結論、臨床經驗與患者愿望三方位結合，構建臨床護理決策過程，實現既定的護理目標。本文分析了廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院采用循證護理降低AAA肺部感染的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）年齡≥18周歲；（2）均經影像學診斷為AAA；（3）手術方式均為腔內修復術；（4）語言、理解、聽力功能正常；（5）認知功能正常。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎臟器官病變；（2）伴惡性腫瘤；（3）惡性血液系統疾病；（4）腹主動脈瘤破裂、感染性腹主動脈瘤、假性腹主動脈瘤、胸腹主動脈瘤等；（5）系統性炎癥疾病；（6）肢體功能障礙無法配合完成相關預防措施；（7）臨床資料缺失。將本院血管外科2019年1-12月接收的AAA行腔內修復術患者32例作為對照組；2020年1-12月接收的AAA行腔內修復術患者36例作為研究組。對照組中男30例，女2例，年齡58～78歲，平均（72.60±5.18）歲；瘤直徑3.2～10.5 cm，平均（5.58±1.42）cm；基礎疾病：高血壓21例，動脈硬化19例，冠心病17例，高血脂14例，糖尿病5例；不良史：吸煙史15例，飲酒史9例；受教育年限0～12年，平均（4.62±1.19）年；參照文獻[8]英國國家早期預警（NEWS）評分：1～7分，平均（3.28±0.85）分。研究組中男33例，女3例，年齡60～82歲，平均（72.95±5.80）歲；瘤直徑 3.5～10.2 cm，平均（5.40±1.47）cm；基礎疾病：高血壓24例，動脈硬化21例，冠心病18例，高血脂12例，糖尿病6例；不良史：吸煙史19例，飲酒史11例；受教育年限1～14年，平均（4.92±1.21） 年；NEWS評 分：0～6分，平 均（3.10±0.91）分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者知情知悉并同意本研究內容。本研究已經獲得了本院倫理委員會的審核批準。

1.2 方法

對照組實施EVAR常規(guī)護理，包含術前影像學檢查、凝血功能、血常規(guī)檢查、12導聯心電圖檢查、尿便常規(guī)檢查、術前飲食指導；術后絕對臥床24 h、術側壓迫止血，術后采用床旁監(jiān)護儀監(jiān)護患者的心率、脈搏、血氧飽和度、體溫，加強疼痛評估，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛處理，術后待患者生命體征平穩(wěn)后，逐步開展早期的床上簡易活動。

研究組在對照組基礎上，圍繞降低AAA患者EVAR術后肺部感染并發(fā)癥的目標，實施循證護理，具體內容如下。

1.2.1 循證護理小組 由血管外科5名專業(yè)護理人員組成循證護理小組，小組成員均定期接受循證護理專業(yè)培訓，并積極從國內外數據庫尋找關于預防EVAR術后肺部感染的護理措施，采用會議討論、工作總結的方式，制定循證護理措施。

1.2.2 循證方法 登錄中國知網、萬方數據庫、維普期刊網、龍源期刊網、PubMed、SCI-hub等國內外數據庫搜索文獻并篩選，關鍵詞包含循證護理（evidence-based nursing，EBN）、腹 主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）、肺 部 感染（lung infection）、并發(fā)癥（complications）、康復（rehabilitation）。

1.2.3 循證護理措施 （1）體能訓練。熊丹紅[9]研究顯示，心胸外科術后實施呼吸功能訓練，可改善患者術后體能，加速康復進程，降低肺部感染、下肢深靜脈血栓、腹脹、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間。Schaer等[10]研究中對腹部介入治療術患者，實施早期的床上被動活動、呼吸功能訓練，可有效預防肺部感染、肺不張、失眠并發(fā)癥發(fā)生率，并改善穿刺部位的疼痛狀況，縮短首次下床活動時間。循證護理實踐，①呼吸功能訓練。深呼吸：鼻吸氣，腹部膨隆至最大程度，屏氣3 s，將氣體緩慢呼出，10～15次/組，3組/d。縮唇呼吸：鼻吸氣3 s，3 s后將嘴呈縮唇狀施加氣流抵抗，將氣體緩慢呼出，呼出時間為6 s，吸氣與呼氣比為1∶2。10～15次/組，3組/d。②坐位訓練。仰臥位下，將床頭搖高30°，于患者臀下墊一軟枕，手置腹部，后依據患者耐受情況，通過在背加墊軟枕的方式逐漸過渡至上身直立位。③咳嗽排痰訓練。咳嗽排痰：上身略向前傾，深呼吸后，連續(xù)快速輕咳3聲，停止咳嗽，后采用縮唇呼吸方式，將肺部殘留氣體呼出體外，8～10次/組，3組/d。拍背排痰：取患者坐位，護士協助拍背排痰。拍背時護士一手扶患者肩部，另一手將四指并攏，腕關節(jié)向上略屈曲，擺動腕關節(jié)，利用腕關節(jié)靈活的特點，快速叩擊患者背部，叩擊力度以可聽到空響為宜，叩擊自上而下，叩擊頻率以90～110次/min為宜。3次/d，2～3 min/次。④床邊坐起訓練。術后6～8 h即可開展早期的床邊坐起訓練，囑患者雙腿懸在床沿，護士扶患者協助其坐起，待坐起后無明顯不適感，保持坐起姿勢5～10 min，視患者耐受情況決定是否延長坐起時間或過渡至下床活動。⑤下床訓練。術后8～10 h即可開展早期下床活動嘗試，取患者床邊坐起體位，雙腿懸于床沿，護士從旁協助攙扶患者腋下及背部，緩慢輕盈的下床站立，無明顯不適后，鼓勵患者在病房內行走，后依據患者耐受情況逐漸增加下床活動距離。（2）藥物預防。藥物預防是外科術后肺部感染的重要方式，Tanda等[11]的研究中對外科術后患者加強口腔護理，保持口腔清潔、濕潤，有效降低了經口定植菌下移引起肺部感染的發(fā)生率。吳春英等[12]對老年腹部手術患者，采用生理鹽水10 ml聯合鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，3次/d，有效降低了術后肺部感染發(fā)生率。王愛華[13]采用振動排痰聯合氧氣驅動的霧化吸入對胃癌、膽石癥、結直腸癌的老年腹部外科手術患者術后連續(xù)應用，有效提升了呼吸道清理效果、咽部舒適度，并降低了肺部感染發(fā)生率。由此可見，加強口腔衛(wèi)生與藥物霧化吸入是預防老年腹部外科術后肺部感染的重要措施。循證護理實踐：①加強口腔衛(wèi)生。每日采用西吡氯銨含漱液（民生藥業(yè)，國藥準字 K2012051，規(guī)格：200 ml/瓶）10～15 ml含漱，1～2 min/次，3～5次/d，保持口腔清潔、濕潤，預防口腔黏膜干燥。②術后6 h即開始首次霧化吸入，霧化吸入藥物為地塞米松注射液（成都天臺山制藥有限公司生產，國藥準字H51020514，5 ml∶25 mg）5 mg，糜蛋白酶（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H31022112，規(guī)格：4 000 U/支）4 000 U聯合鹽酸氨溴索（天津藥物研究院藥業(yè)有限責任公司生產，國藥準字H20051604，規(guī)格4 ml∶30 mg）15 mg加生理鹽水至8 ml，采用氧氣驅動式霧化吸入，氧流量大小6～8 L/min。霧化吸入配合要領：取患者半臥位或坐位，頜下墊治療巾，指引患者含緊吸入口，并以深呼吸的方式吸氣，縮唇呼吸的方式呼氣，維持吸呼比為1∶2。霧化吸入時間為10～15 min/次，2次/d，連續(xù)3 d。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）肺部感染、肺不張。肺部感染：術后患者體溫超過37.7 ℃，并伴有咳痰、咳嗽、痰液黏稠，肺部聽診可伴濕啰音，血常規(guī)檢查白細胞與中性粒細胞增多；肺部X線檢查有斑片狀陰影的肺部感染征象[14]。肺不張：術后患者出現發(fā)熱，溫度超過38.5 ℃，且伴有呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽無力，甚至可伴有血壓下降、心動過速；肺不張側的胸廓活動下降或消失，胸部X線片顯示肺出現壓縮性變化，肺組織陰影明顯[15]。（2）排痰效果。優(yōu)：痰液稀少，顏色呈白色，排痰量為40～50 ml/d，肺部聽診無濕啰音，呼吸音正常，血氧飽和度（SpO2）穩(wěn)定在98.0%以上；良：痰液易排出，痰液為白色或黃白色，痰量在20～40 ml/d，聽診可聞及呼吸音減弱，肺底偶可聞及濕啰音；差：痰液不易咳出，排痰量<20 ml/d。

1.4 統計學處理

數據處理采用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料采用率（%）表示，等級資料采用秩和檢驗（Mann-WhitneyU），理論頻數（T）≥5，采用χ2檢驗；若1

2 結果

2.1 兩組肺部感染、肺不張發(fā)生率比較

研究組術后肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；研究組肺不張發(fā)生率低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組肺部感染、肺不張發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組排痰效果比較

研究組患者的排痰效果優(yōu)于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組排痰效果比較（例）

3 討論

EBN是在循證醫(yī)學理論上發(fā)展、進步而來，其通過審慎的選取文獻，辨析文獻的質量，結合醫(yī)院現有條件，科室狀況，考慮相關護理計劃的可行性、經濟性、有效性與安全性，明智地做出相關護理實踐的決策。EBN歷經多年的發(fā)展，在護理工作上獲得了長足的進步，已有相關文獻將EBN運用于醫(yī)院或科室人力資源管理、疾病管理、護理質量提升、并發(fā)癥管理等，獲取了滿意的成效[16-17]。本研究中將EBN思想應用于AAA患者EVAR術后肺部感染的預防，經循證護理實踐后，有效降低了AAA患者EVAR術后肺部感染的發(fā)生率，優(yōu)化了排痰效果，實現了既定目標。

既往對AAA患者EVAR術后多側重于并發(fā)癥的管理、術后康復及生命體征監(jiān)測方面，以讓患者術后平穩(wěn)過渡為主，對患者術后康復需求兼顧不足；且出于對術后穿刺部位出血的擔憂，術后體能訓練實施不足。研究發(fā)現，無論是在AAA、肝癌的介入術后，早期適當的活動不僅不增加術后穿刺點周圍出血率，還有助于縮短早期離床活動時間，改善長期臥床帶來的肢體僵硬麻木、腰背疼痛、消化不良及睡眠障礙[18]。Hu等[19]認為，腹部外科術后的早期活動是可行的，其兼顧了患者的康復意愿，采用循序漸進的思路，可有效避免早期活動帶來的并發(fā)癥風險。本研究中體能訓練包含呼吸功能訓練、坐位訓練、咳嗽排痰訓練、床邊坐起訓練及下床訓練。呼吸功能訓練是為了提升肺部廓清功能，增加支氣管或小氣管纖毛擺動，促進痰液及分泌液經呼吸道排出，降低肺部感染風險；坐位訓練是對長期臥床姿勢的糾正，坐位訓練可讓身體血液循環(huán)更接近生理狀態(tài)，并為后續(xù)的咳嗽排痰、床邊坐起與早期下床活動提供支持；咳嗽排痰訓練是為了讓異常的呼吸形態(tài)轉變?yōu)檎５暮粑螒B(tài)，增強胸廓的活動度，改善肺通氣狀態(tài)，加速分泌物隨咳嗽排出體外，減少分泌物堵塞氣道或增加肺部呼吸無效腔，減少誘發(fā)肺部感染；床邊坐起訓練與下床訓練是快速康復的重要內容，以往腹部外科術后臥床時間多超過12 h，但過久的臥床將帶來血流瘀滯，胃腸蠕動緩慢、新陳代謝不足，引起術后精神疲憊、營養(yǎng)不良、胃腸障礙，增加術后壓瘡、下肢深靜脈血栓及肺部感染的發(fā)生率；本組患者于術后6～8 h開展了早期的床邊坐起訓練，術后8～10 h展開首次離床嘗試，盡管在實踐中部分患者僅實現了很短時間的離床，但對于增加患者活動的自信心，增強活動意愿有巨大的幫助。

AAA患者EVAR術后維持清潔的口腔環(huán)境有助于減少細菌在口腔內定植，降低隨唾液吞咽進入呼吸道、肺部的概率，降低肺部感染風險。霧化吸入通過將抗感染藥物以霧化的形式，形成微小顆粒，經中高流量氣流沖擊進入肺泡及小支氣管，實現抑制炎癥、稀釋分泌物、促進咳痰、減輕咽喉水腫不適、改善支氣管痙攣，最終有效地預防了肺部感染。霧化吸入預防感染藥物較多，本研究中的鹽酸氨溴索屬于呼吸道潤滑祛痰藥，可將痰及呼吸道分泌物溶解，促進肺表面活性物質與呼吸液分泌與纖毛運動，加速黏痰排出；糜蛋白酶是一種蛋白水解酶，可迅速將變性的蛋白質分解，霧化吸入后可讓黏稠的痰液稀釋，促進咳出，對膿性與非膿性痰液均有較好的效果；地塞米松有減輕與預防組織炎癥反應，抑制吞噬作用及溶酶體釋放、炎癥化學介質的合成與釋放作用，實現預防肺部感染的目的。

綜上，循證護理在主動脈瘤腔內修復術患者應用，可有效降低肺部感染發(fā)生率，優(yōu)化排痰效果，值得應用。