半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的效果

李泳高 馬儉凡 張昊 羅健波 蕭勇鈿

不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）的高發(fā)群體為老年人，因粗隆部血運(yùn)十分豐富，出現(xiàn)骨折不愈合的情況較少，但易出現(xiàn)髖內(nèi)翻[1]。IFF大都是由于間接的外作用力而誘發(fā)，外力直接撞擊也可引起IFF，多為粉碎性骨折。老年人群由于存在的骨質(zhì)疏松情況比較突出，當(dāng)?shù)够蛳轮蝗慌まD(zhuǎn)都可能會(huì)導(dǎo)致骨折，傷后患肢無(wú)法站立、行走，髖外側(cè)時(shí)常伴有皮下淤血斑[2]。大粗隆部存在壓痛、腫脹等癥狀，遠(yuǎn)側(cè)骨折部位可能會(huì)伴內(nèi)收畸形[3]。現(xiàn)階段，臨床治療IFF基本采用手術(shù)方案，包括人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、多根針釘固定、外固定支架、髓內(nèi)固定系統(tǒng)及釘板系統(tǒng)等。本研究對(duì)比分析半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與防旋型股骨近端髓 內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型IFF的臨床效果及其對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的促進(jìn)作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月-2020年11月臺(tái)山市人民醫(yī)院收治的60例不穩(wěn)定型IFF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在60歲及以上；新鮮骨折；Evans分型為Ⅲ、Ⅳ型；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查確診；臨床癥狀明顯；均為單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心血管疾病；伴腎臟、肝臟嚴(yán)重病變；既往有嚴(yán)重精神類疾病史；精神狀態(tài)異常。隨機(jī)將其分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組男女比例為17/13；年齡61～79歲，平均（71.28±5.31）歲；Evans分型：16例Ⅲa型，4例Ⅲb型，10例Ⅳ型[4]；致病因素：27例跌倒損傷，3例車禍損傷。研究組男女比例為19/11；年齡62～77歲，平均（70.84±5.62）歲；Evans分型：17例Ⅲa型，5例Ⅲb型，8例Ⅳ型；致病因素：26例跌倒損傷，4例車禍損傷。兩組上述資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組予以PFNA內(nèi)固定治療：患者麻醉后仰臥在牽引床上，先縱向進(jìn)行患側(cè)肢體牽引，將肢體原有長(zhǎng)度恢復(fù)，繼而內(nèi)旋、內(nèi)收，對(duì)前傾角加以糾正，避免出現(xiàn)牽引過(guò)度。C臂機(jī)下復(fù)位髖關(guān)節(jié)，做一5 cm縱向切口將臀中、小肌分開(kāi)，到股骨大粗隆頂點(diǎn)，切口起點(diǎn)為股骨大轉(zhuǎn)子上方7.5 cm。進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆頂，導(dǎo)針插入后擴(kuò)髓，將PFNA主釘置入，X線透視下在股骨頸打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針處在股骨頭中下位置，股骨頸中央為側(cè)位，測(cè)量旋轉(zhuǎn)刀片長(zhǎng)度并打入，鎖入尾帽。結(jié)合實(shí)際需要通過(guò)動(dòng)力或靜力方式置入股骨干處鎖釘，逐層縫合切口后放置引流管。研究組則采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)加以治療：人工半髖關(guān)節(jié)為雙極普通柄，假體為骨水泥型。患者術(shù)中保持健側(cè)側(cè)臥體位，于其髖后外側(cè)做手術(shù)切口，經(jīng)闊筋膜肌與臀大肌間充分將髖關(guān)節(jié)暴露出來(lái)，注意保護(hù)關(guān)節(jié)附著筋膜。截骨后將股骨頭后大小轉(zhuǎn)子毗鄰骨折塊去除并實(shí)施復(fù)位固定，擴(kuò)髓后結(jié)合髓腔情況進(jìn)行假體選擇。通過(guò)骨水泥技術(shù)實(shí)施進(jìn)一步安裝，并結(jié)合實(shí)際情況調(diào)整前傾角，將鋼絲收緊并固定。對(duì)筋膜、肌腱的起止點(diǎn)予以縫合，逐層縫合手術(shù)切口后放置引流管。兩組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、凝血功能，加強(qiáng)對(duì)下肢腫脹情況的觀察。術(shù)后2～3 d將引流管拔除，適時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行長(zhǎng)收縮、髖屈伸、負(fù)重行走等鍛煉活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：詳細(xì)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。（2）術(shù)后恢復(fù)情況：通過(guò)St.Michae評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能的實(shí)際改善情況加以評(píng)估，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度及活動(dòng)能力、疼痛三方面，每項(xiàng)1～5分，綜合評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能的改善情況越理想[5]。同時(shí)詳細(xì)記錄兩組術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間（關(guān)節(jié)完全負(fù)重行走時(shí)間）及臥床時(shí)間并比較。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，包括肺部感染、深靜脈血栓、泌尿系感染、關(guān)節(jié)畸形、假體松動(dòng)并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)其發(fā)生率并比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，圍術(shù)期指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后引流量（ml）研究組（n=30） 73.45±8.98 212.24±33.62 78.34±15.71對(duì)照組（n=30） 81.17±10.61 196.13±29.73 71.73±13.57 t值 3.042 1.966 1.744 P值 0.004 0.054 0.087

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間早于對(duì)照組，臥床時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間（d）臥床時(shí)間（d）研究組（n=30） 12.54±0.84 9.44±2.53 3.36±1.71對(duì)照組（n=30） 9.74±0.37 27.32±5.26 20.35±4.12 t值 16.708 16.778 20.861 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

不穩(wěn)定型IFF由于以老年患者居多，因此，該類型患者常伴有高血壓、心腦血管病等各種基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，對(duì)較大類型的手術(shù)治療方案往往耐受性較差，在很大程度上增加了治療風(fēng)險(xiǎn)[6]。同時(shí)該類患者骨折多嚴(yán)重并呈碎裂型，實(shí)施內(nèi)固定治療存在一定難度，且骨折愈合會(huì)出現(xiàn)遲緩情況。因此，手術(shù)選擇要對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行充分評(píng)估，如身體的實(shí)際承受能力、年齡大小及基礎(chǔ)疾病等。臨床治療不穩(wěn)定型IFF的主要目的是促進(jìn)患者生活質(zhì)量改善，并可早期開(kāi)展全面的功能鍛煉，快速有效恢復(fù)肢體功能，預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間臥床而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥[7]。因此，治療方案需盡量保證內(nèi)固定牢固、創(chuàng)傷小，為早期開(kāi)展功能鍛煉提供有利條件，減少并發(fā)癥。

臨床有效治療股骨干近端骨折的手術(shù)選擇較多，但大都依靠植入物固定，特別是高齡患者，骨折修復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間，因此，植入物固定是治療不穩(wěn)定型骨折最佳方案[8]。PFNA為髓內(nèi)植入并采用了防旋固定裝置，可發(fā)揮更好的穩(wěn)定性。但有研究指出，雖然高齡股骨近端骨折采用植入物固定治療有一定效果，但植入物本身所存在的缺點(diǎn)仍然會(huì)對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生不利影響，如固定螺釘、防旋釘所承受剪切力相對(duì)比較大，也可能會(huì)因此發(fā)生骨質(zhì)切割、畸形愈合等不良情況，甚至還有可能需要對(duì)植入物進(jìn)行翻修[9]。除此之外，不管是采用髓內(nèi)還是髓外固定方式，都依然會(huì)存在粉碎的股骨粗隆，因此，需在骨質(zhì)一定程度上愈合后方可開(kāi)展功能鍛煉，而患者術(shù)后往往需要臥床兩周以上，易引發(fā)較多術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所用裝置為人工股骨，將骨折后股骨粗隆去除，可有效預(yù)防骨質(zhì)愈合緩慢而對(duì)康復(fù)效果所產(chǎn)生的不利影響[10-11]。起初半髖關(guān)節(jié)裝置用于慢性股骨頭疾病治療，近年來(lái)逐步在股骨遠(yuǎn)端急性損傷治療中受到重視[12-13]。本研究中，通過(guò)半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的研究組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，但兩組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），都在能夠接受范圍之內(nèi)，不會(huì)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，而且手術(shù)時(shí)間更短（P<0.05），進(jìn)一步降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。但接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的研究組關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)間早于對(duì)照組，臥床時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），圍手術(shù)期安全性大為增加。另外，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明不穩(wěn)定型IFF采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療有助于減少并發(fā)癥，尤其是可有效規(guī)避對(duì)預(yù)后恢復(fù)產(chǎn)生較嚴(yán)重影響的畸形愈合并發(fā)癥。與此同時(shí)，研究組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分較對(duì)照組高（P<0.05），這與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生的畸形愈合等較嚴(yán)重并發(fā)癥少密切相關(guān)，也有可能與術(shù)后患者早期進(jìn)行下床活動(dòng)，降低關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌腱攣縮的可能性有關(guān)[14]。但因人工半髖關(guān)節(jié)所使用的壽命通常為十年左右，對(duì)此有研究指出，通常應(yīng)用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型IFF治療更適用于70歲以上患者，可最大程度避免人工關(guān)節(jié)因術(shù)后磨損而出現(xiàn)二次置換的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。人工股骨頭近年來(lái)伴隨材料學(xué)的發(fā)展進(jìn)步，其耐磨損程度得到了進(jìn)一步提升，并且老年患者關(guān)節(jié)活動(dòng)磨損及負(fù)重相對(duì)更小，因此，根據(jù)實(shí)際情況可適當(dāng)放寬手術(shù)年齡。

綜上所述，不穩(wěn)定型IFF采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果優(yōu)于PFNA內(nèi)固定術(shù)，更有助于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，且并發(fā)癥更少，具有推廣價(jià)值。