輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療上尿路結石患者的效果

戚勝強 芮樺

尿路結石是臨床上常見且多發的泌尿系統疾病，主要是指位于尿道、輸尿管、腎、膀胱的結石，臨床特征表現為尿血、腰腹絞痛或泌尿系統感染與梗阻等[1]。上尿路結石患者在臨床上占據多數，上尿路結石發病較為突然，發病初期多表現為腰部不適或酸脹，疼痛逐漸加重，被稱之為腎絞痛，發作時間可持續數分鐘后自行緩解，也有部分患者持續數小時仍不見好轉，同時可能伴有尿血、嘔吐、惡心等癥狀，嚴重威脅患者的生活質量[2]。常用的治療方法是輸尿管鏡碎石術，其主要借助人體的泌尿系統腔道擊碎結石并取出，對人體的損傷較小且易恢復，但是對于輸尿管狹窄、彎曲或合并腎盞腎盂的結石患者，處理起來較為困難[3]。隨著技術的不斷發展，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的治療效果被更多的患者所認可，其完全依靠人體自然腔道進行手術，無創口恢復快，且適應證較為廣泛，對于結石位置較為棘手的患者也具有較好的效果[4]。故而，本研究旨在探討上尿路結石患者應用微創輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療的效果，現根據本研究所得結果進行以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取宜興市人民醫院2020年3月-2021年3月收治的84例上尿路結石患者。診斷標準：參照文獻[5]《尿路結石防治指南》中關于上尿路結石的診斷標準。納入標準：符合以上診斷標準；年齡18～70歲；結石直徑>2 cm；未患有尿路感染。排除標準：有心肺功能、凝血功能障礙；泌尿系統畸形等。按隨機數字表法將其分為觀察組（42例）和對照組（42例）。觀察組男25例，女17例；年齡20～70歲，平均（45.87±9.75）歲；結石直徑：2～6 cm，平均（3.92±0.35）cm；病程2～15周，平均（7.92±1.21）周；結石位置：左側22例，右側20例。對照組男24例，女18例；年齡19～68歲，平均（46.03±9.44）歲；結石直徑：2～5 cm，平均（4.03±0.28）cm；病程1～14周，平均（8.02±1.18）周；結石位置：左側21例，右側21例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。院內醫學倫理委員會已經知情并許可本研究的實施，所有患者及家屬對本研究的具體內容均知曉同意并簽訂相關文件等。

1.2 方法

對照組給予輸尿管硬鏡取石術治療：氣管插管并進行全身麻醉，截石位，將輸尿管硬鏡從尿道進入膀胱，找到輸尿管開口后，插入并保留一根斑馬導絲在輸尿管后再次置入膀胱，借助于輸尿管導管的引導，使用液壓灌注壓力擴張輸尿管口，將鏡體沿導絲旋轉側入，待進入輸尿管口后將鏡體放置于中立位，進入輸尿管內找到結石位置，置入鈥激光光纖，調節脈沖頻率為8～10 Hz，直徑約600 μm，輸出能量為0.6～0.8 J，并根據具體情況合理調整，增加0.2 J/次，在藍斑準確置于結石位置時開始碎石，大塊結石以鉗夾取出，小塊結石以負壓吸出，然后以生理鹽水進行沖洗，術后留置雙J管完成手術。

觀察組給予輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術，患者術前完善各項檢查，采用全身靜脈全麻進行手術，術前兩周預留雙J管，術中取截石位。手術開始時先借助輸尿管鏡將預留雙J管取出，并置入F12型輸尿管導引鞘，將沖洗液生理鹽水經輸尿管導引鞘內芯灌注形成人工腎積水。在NX3型彩色多普勒超聲診斷儀（德國西門子公司）引導下確定穿刺點對患者的患側腎盞進行穿刺，經穿刺孔置入腎鏡和斑馬導絲。然后將患者的輸尿管導引鞘內芯拔除，將ABS-10型電子輸尿管軟鏡（南昌沃克醫療科技有限公司）置入。然后在經皮腎鏡的引導下，以鈥激光碎石系統清除視野范圍內的可見結石，碎石操作過程中注意不要損傷患者的腎實質器官。同時以輸尿管軟鏡對患者的腎盞區域進行細致深入探查，明確結石位置后將較大的結石以取石網籃進行取出，剩余較小結石使用鈥激光粉碎并取出，然后以生理鹽水進行沖洗并完成手術操作。

兩組術后隨訪時間均為4個月。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術期指標：觀察兩組術后下床時間、術中出血量及手術時間。（2）生活質量：依據健康狀況調查簡表（SF-36量表）評估兩組術前和術后4個月的生活質量，包括生理功能、社會功能、角色限制、總體健康4個維度，每個維度0～100分，分數越高，表明患者的生活質量越高[6]。（3）炎癥因子：分別于術前和術后7 d，取兩組約5 ml靜脈血，待其凝固后置于離心裝置中（3 000 r/min，15 min）離心，得上清液，檢測血清降鈣素原（PCT）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應蛋白（CRP）水平，檢測方法：酶聯免疫吸附法。（4）并發癥：記錄兩組術后7 d出現的高熱、腎穿孔、輸尿管穿孔和尿路感染并發癥，發生率=（高熱+腎穿孔+輸尿管穿孔+尿路感染）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

觀察組術后下床時間早于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術后下床時間（d）對照組（n=42） 105.13±28.95 9.96±0.94 6.02±1.16觀察組（n=42） 90.78±26.34 3.18±0.25 4.39±1.08 t值 2.376 45.174 6.665 P值 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 兩組生活質量比較

術后4個月兩組生理功能、社會功能、角色限制、總體健康評分相比術前均升高，且觀察組生理功能、社會功能、角色限制、總體健康評分均高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組生活質量比較[分，（±s）]

表2 兩組生活質量比較[分，（±s）]

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 生理功能 社會功能 角色限制 總體健康術前 術后4個月 術前 術后4個月 術前 術后4個月 術前 術后4個月對照組（n=42） 53.08±5.32 76.08±5.81* 54.13±4.69 78.31±6.25* 53.84±4.82 77.73±6.21* 54.87±8.13 79.95±9.82*觀察組（n=42） 53.14±5.29 81.26±6.23* 54.29±4.56 84.49±6.19* 53.95±4.61 86.22±6.34* 54.91±8.25 88.24±10.21*t值 0.052 3.941 0.159 5.290 0.107 9.121 0.022 5.165 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組炎癥因子比較

術后7 d兩組PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平相比于術前均降低，且觀察組PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

表3 兩組炎癥因子比較（±s）

*與本組術前比較，P<0.05。

組別 IL-6（ng/L）CRP（mg/L）PCT（ng/ml）TNF-α（pg/ml）術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d對照組（n=42） 10.88±0.98 7.95±1.46* 9.53±2.51 5.53±1.69* 0.64±0.21 0.42±0.11* 7.06±0.35 3.74±0.82*觀察組（n=42） 10.64±0.86 5.86±1.23* 9.74±2.34 4.29±1.56* 0.67±0.19 0.25±0.07* 7.11±0.43 2.54±0.79*t值 1.193 7.095 0.397 3.494 0.687 8.450 0.584 6.830 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組并發癥比較

術后7 d觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

尿路結石的發病與經常憋尿、吃糖多等多種因素聯系密切，導致身體內的易結石物質蓄積等無法及時排出體外，逐漸形成結石，對膀胱和腎臟造成損害[7]。上尿路結石包括輸尿管結石和腎結石，且容易引發腎積水或腎絞痛等并發癥，若未得到及時有效的治療，引起梗阻或感染等，會嚴重損害患者的腎功能[8]。臨床上常用的手術治療方法對于較復雜棘手的上尿路結石患者，醫治效果較差，且術后常伴有多種并發癥，臨床治療難度增加，無法達到滿意的治療效果[9]。

上尿路結石的形成機制較為復雜，目前尚未完全明確，若采取的治療措施不恰當，可能會引發感染等并發癥，甚至出現梗阻，導致患者的腎功能損害加重甚至喪失，且上尿路結石的醫治難度較大，對于手術的操作要求較高，選擇合理有效的手術方法顯得至關重要[10]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術是采用輸尿管軟管與鈥激光相結合的方式進行手術治療，鏡體纖細靈活，可到達大多數的腎盞，有效將所有結石進行清除，同時通過硬鏡探查后只保留輸送鞘，可降低腎盂內壓促進結石排除，從而降低手術操作難度，減少因強行操作導致的術中出血，縮短手術時間，促進術后恢復[11]。本研究結果顯示，觀察組術后下床時間早于對照組，術中出血量少于對照組，手術時間短于對照組（P<0.05）。術后4個月，觀察組生理功能、社會功能、角色限制、總體健康評分均高于對照組（P<0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療上尿路結石患者可有效縮短手術時間，減少術中出血量，促進術后恢復，還有助于生活質量的提高，與樂克平等[12]研究結果一致。在進行手術治療過程中，可激活機體防御機制釋放炎癥因子，進而加重對患者機體的損傷，不利于術后恢復。IL-6、TNF-α均是多效性的促炎細胞因子，通過刺激T細胞的增殖來參與機體的炎癥反應，手術患者的IL-6、TNF-α水平可反映是否會產生并發癥；CRP是一種急性時相反應蛋白，可促進吞噬細胞和粒細胞的吞噬及運動，是反映機體炎癥或感染的重要指標；PCT是真菌感染或炎癥的特異性指標，若患者PCT水平出現異常，可反映機體受感染的嚴重程度[13]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術主要依據人體自然的泌尿系統腔道進行手術，安全無創口，可抑制炎癥因子的釋放，且輸尿管軟鏡操作靈活可彎曲，在輸尿管內的觀察范圍也較廣，可減少對周圍組織造成損傷，避免引發感染，降低炎癥因子水平，進而減輕炎癥反應，加快病情恢復進程[14]。本研究結果顯示，術后7 d，觀察組PCT、IL-6、TNF-α、CRP水平均低于對照組（P<0.05），并發癥發生率低于對照組（P<0.05），提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療上尿路結石患者可有效減輕機體炎癥反應，有利于術后恢復，并可降低術后并發癥發生率，整體安全性較高，與秦剛等[15]研究結果一致。

綜上，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術治療上尿路結石患者可有效縮短手術時間，減少術中出血量，減輕患者機體炎癥反應，降低術后并發癥發生率，促進術后恢復，且安全性較高，值得臨床推廣應用。