早期開顱夾閉聯合腦室外引流治療對高分級aSAH的影響

喻厚豐

顱內動脈瘤屬于后天疾病，發病率為1%～6%，相較于男性，女性具備更高的發病率，易發人員為年齡55～60歲的群體[1]。顱內動脈瘤主要發生于血管分叉位置，病灶破裂后會導致患者機體蛛網膜下腔出血，具備較高的致殘致死率，通過盡早診治，可使疾病預后改善[2]。高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）后出現血管痙攣和缺血時間存在相關性，aSAH及腦室血凝塊是引發缺血事件的主要原因，因此在aSAH手術治療中，采用有效措施排出血性腦脊液尤為重要[3]。有研究報道稱，開展側腦室穿刺外引流，可使腦組織早期損傷減少，有利于改善aSAH手術預后[4]。本次研究就回顧性分析竹山縣人民醫院65例高分級aSAH患者的臨床資料，探討早期開顱夾閉聯合腦室外引流治療對高分級aSAH患者的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年12月本院收治的65例高分級aSAH患者的臨床資料，研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：年齡>18歲；經頭顱CT檢查確診；接受動脈瘤夾閉術治療；術前均存在意識障礙。排除標準：外傷、煙霧病或其他血管疾病導致的病變；存在嚴重并發癥；存在手術禁忌證；臨床資料不完善。其中30例患者接受腰大池引流治療（對照組），35例患者接受早期開顱夾閉聯合腦室外引流（觀察組）。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

在兩組患者入院后，為其開展常規頭顱CTA/DSA檢查，確診后72 h內開展手術治療。全部患者的手術入路均為改良擴大翼點入路，根據病灶的位置來確定分離外側裂的程度，暴露瘤頸和動脈后，夾閉瘤頸。觀察組采用早期開顱夾閉，同時開展腦室外引流，在為患者進行開顱時，選取Kocher點，在該位置進行穿刺，然后打開顱腔。將顱腔打開后，借助顯微鏡觀察，對患者的蛛網膜池開展解剖操作，排出該部位的腦積液，排出腦積液之后，使用器械將腦葉牽開，使瘤體動脈和頸部分離，并對分離的瘤頸開展夾閉處理。對照組接受標準腰大池持續引流術治療，嚴格無菌條件操作，調整體位，穿刺定位，消毒鋪巾后穿刺，置管入腰大池，軟管固定后，連接三通延長管，連接集液袋，持續引流。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）兩組手術時間、術中出血量、意識恢復時間與住院時間。（2）兩組術后并發癥發生率，包括顱內感染、再出血、急性腦積水、癥狀性腦血管痙攣與慢性癥狀性腦積水發生率。（3）兩組術后1個月的意識障礙改善率，意識障礙分級降低2級或降低至Ⅰ級則判定為意識障礙改善。（4）兩組術后3個月mRS評分與術后6個月內死亡率。mRS評分標準：完全無癥狀為0分；有癥狀但無明顯功能障礙，可完成日常活動，為1分；輕度殘疾，無法完成全部日常活動，但基本可生活自理，為2分；中度殘疾，需借助部分幫助，但行走無須幫助，為3分；重度殘疾，無法獨立行走，需借助他人幫助實現自身需要，為4分；嚴重殘疾，處于臥床失禁狀態，為5分。（5）兩組術后3個月與術后6個月美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）與日常生活功能量表（ADL）評分，NIHSS評分共42分，評分越高則神經功能受到的損傷越嚴重[5]；ADL評分共100分，評分越高則患者的生活能力越強[6]。（6）兩組格拉斯哥預后（GOS）優良率，GOS分級為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為死亡，Ⅴ級為輕度缺陷，優良率為（Ⅳ級+Ⅴ級）/總例數×100%[7]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 23.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

兩組各手術指標比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組手術指標比較（±s）

表2 兩組手術指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 意識恢復時間（d） 住院時間（d）對照組（n=30） 22.30±4.13 42.60±5.86 6.13±1.59 18.27±4.32觀察組（n=35） 21.47±3.28 40.81±5.22 5.93±1.60 17.56±4.50 t值 0.999 1.445 0.560 0.718 P值 0.320 0.153 0.577 0.475

2.2 兩組術后并發癥發生率比較

觀察組急性腦積水、癥狀性腦血管痙攣、慢性癥狀性腦積水發生率低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組術后1個月的意識障礙改善率比較

對照組術后1個月的意識障礙改善15例（50.00%），觀察組術后1個月的意識障礙改善26例（74.29%），觀察組術后1個月的意識障礙改善率高于對照組（χ2=4.091，P<0.05）。

2.4 兩組術后預后情況比較

兩組術后3個月mRS評分與術后6個月死亡率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組術后預后情況比較

2.5 兩組NIHSS與ADL評分比較

兩組術前、術后3個月與術后6個月的NIHSS評分與ADL評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組術后NIHSS與ADL評分比較[分，（±s）]

注：術后6個月，兩組死亡患者不納入統計，兩組樣本量分別為28、32例。

組別 NIHSS評分ADL評分術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月對照組（n=30） 34.42±5.47 26.45±3.83 21.71±2.84 51.42±4.68 56.94±7.59 64.30±5.46觀察組（n=35） 33.90±5.81 26.22±3.26 20.59±2.00 51.94±4.58 57.46±8.25 64.85±6.23 t值 0.370 0.262 1.783 0.452 0.263 0.361 P值 0.713 0.795 0.080 0.653 0.794 0.719

2.6 兩組術后6個月的GOS優良率比較

兩組術后6個月GOS優良率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表6。

表6 兩組術后6個月GOS優良率比較[例（%）]

3 討論

高分級aSAH常合并廣泛性蛛網膜下腔出血、腦室內積血等，若為患者實施開顱手術或加入栓塞術治療后，總體預后情況均較差。目前臨床上在對高分級aSAH進行治療時，仍存在較大的治療難度。有研究報道稱，重癥aSAH具備較高的死亡率，但通過實施積極治療后，大約30%的患者可取得良好的預后[8]。

高分級aSAH患者容易出現腦積水的情況，當高分級aSAH患者出現腦積水后，則會使預后變得更差。中國腦血管臨床管理指南提出，當急性腦室積水患者出現意識障礙后，需為患者開展腰大池引流或側腦室鉆孔引流治療[9]。由于高分級aSAH患者容易出現顱內高壓、腦室系統積血或腦疝，因此使得腰大池引流的應用受到限制。側腦室鉆孔引流可使患者存在的腦積水及顱內高壓得到快速緩解，從而使患者的長期預后得到改善。目前并無過多關于高分級aSAH患者接受側腦室鉆孔引流后預后情況的研究[10]。本次研究中，觀察組并發癥發生率更低，提示早期開顱夾閉聯合腦室外引流可使高分級aSAH患者的并發癥發生率降低。分析原因，可能是由于早期開顱夾閉的實施可使患者的出血得到有效控制，側腦室鉆孔引流的實施可使血性腦脊液得到快速有效引流，從而使血管受到炎癥因子與縮血管物質影響后出現的痙攣情況減少[11]。并且側腦室鉆孔引流可使顱內壓快速降低，減輕繼發性腦組織損傷[12]。微創穿刺引流術容易操作，治療速度快，且對腦組織產生的損傷小，在手術治療過程中，向血腫腔內放置引流管后，可使液化的血腫自然流出，將腦組織受到的即時損傷減輕，并依靠采用尿激酶輸入，可促使血腫液化流出，使血腫得到進一步清除。有研究報道稱，高分級aSAH手術治療過程中，應用側腦室鉆孔引流，不但可使患者的急性腦積水得以改善，使患者的顱內高壓得到緩解，同時針對存在腦室積血的患者，可使血性腦脊液得到有效引流，將慢性腦積水發生率降低，也是使患者疾病預后得到改善的有效措施[13]。本次研究中，兩組術后mRS評分、再出血發生率、顱內感染率與死亡率差異無統計學意義（P>0.05），同時兩組術后3個月與術后6個月的NIHSS評分、ADL評分，術后6個月的GOS優良率差異無統計學意義（P>0.05），表明高分級aSAH患者的總體預后仍較差。側腦室鉆孔引流最容易導致的并發癥為顱內感染、血管痙攣，在手術治療后需做好并發癥監測，及時發現并處理并發癥，避免引流過快加重意識障礙，依靠對患者的引流量進行監控與控制，可減少并發癥的出現[14]。

綜上所述，早期開顱夾閉聯合腦室外引流治療高分級aSAH的效果確切，可改善患者早期意識障礙。