兩點法腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的麻醉效果及安全性

吳昊，石軍，況雪靜

(安徽理工大學第一附屬醫院，1.麻醉科；2.婦產科，安徽 淮南 232001)

剖宮產是產科解決難產和難產并發癥的重要手段，麻醉是保證剖宮產術順利進行的關鍵，但不同麻醉方法的效果和安全性及對血流動力學的影響存在著差異[1]。近年來剖宮產率不斷上升，臨床迫切尋求一種效果佳且安全性高的麻醉方法。腰麻-硬膜外聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)指將脊麻與硬膜外間隙阻滯麻醉聯合應用的一種新型麻醉方法，其在分娩鎮痛中的價值已獲得患者及醫師的廣泛認可[2]。單點法腰麻-硬膜外聯合麻醉(single-segment technique，SST)和兩點法腰麻-硬膜外聯合麻醉(double-segment technique，DST)是CSEA的兩種方式。臨床發現，由于麻醉開始到硬膜外置管結束間存在時間差，SST易導致麻醉平面達不到手術要求，影響麻醉效果[3-4]。但DST可通過使藥物分別在蛛網膜下腔和硬膜外腔兩個中心擴散，從而達到手術要求的阻滯平面，發揮充分鎮痛和肌松完善等作用[5]。近年來鮮有研究報道DST在剖宮產術中的麻醉效果。本研究旨在分析兩點法腰麻-硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年12月安徽理工大學第一附屬醫院108例接受剖宮產的孕婦為研究對象，年齡(29.16±4.17)歲；孕周(38.69±1.47)周；BMI(22.73±2.12)kg/m2。按照麻醉方案不同分為研究組(n=55)和對照組(n=53)。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：(1)均為初產婦，單胎頭位，且符合剖宮產指征；(2)ASA為Ⅰ～Ⅱ級[6]；(3)無嚴重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙者；(4)所有產婦術前均簽署麻醉知情同意書。排除標準：(1)有椎管內麻醉禁忌癥[7]；(2)存在子癇、糖尿病等妊娠期并發癥者；(3)存在胎兒宮內窘迫；(4)對手術用藥過敏者；(5)存在酒精濫用史者；(6)存在神經系統、精神疾病史者。

表 1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法

兩組產婦在進入手術室后給予心電監護、低流量吸氧，取左側臥位。對照組于L2～L3間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后將25G腰穿針刺入蛛網膜下隙，腦脊液流出后緩慢注入等比稀釋的1%鹽酸羅哌卡因注射液1.2 mL，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導管，10 min后測定和調整麻醉平面。研究組先于T11～T12間隙行硬膜外穿刺，再于L2～L3間隙行蛛網膜下隙穿刺，在確認硬膜外試驗劑量未出現脊麻征后，緩慢注入緩慢注入等比稀釋的1%鹽酸羅哌卡因注射液1.2 mL，然后自硬膜外穿刺針向頭端置入導管，10 min后測定和調整麻醉平面。若術中平面未達到手術要求，則可從硬膜外導管注入2%利多卡因3～6 mL，使平面維持T4～T6。

1.3 觀察指標

(1)血液動力學及應激反應指標：包括麻醉前(T0)、給藥后5 min(T1)、給藥后15 min(T2)、給藥后30 min(T3)、手術結束(T4)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；采集產婦T0～T4各時間點外周血3 mL，1 500 rpm離心15 min處理后，采用反射免疫法檢測各組去甲腎上腺素和皮質醇水平。(2)牽拉反應和松弛程度評分[8-9]：牽拉反應程度分級標準：I級為術中產婦未出現不適感；Ⅱ級為術中出現輕微牽拉痛感，但產婦能夠耐受；Ⅲ級為術中牽拉痛強烈，產婦出現惡心、嘔吐等不適感。要求醫師對腹肌松弛程度進行評分，1分為最差，3分為最優。(3)麻醉效果[10]：征詢產婦疼痛情況及術者對松弛程度的滿意度進行評價。優：術中產婦未感覺疼痛，術者對肌肉松弛程度較滿意；良：術中產婦未感覺疼痛，但在探查時稍感肌緊；中：術中產婦未感覺疼痛，肌松不佳；差：產婦有疼痛反應。計算兩組產婦麻醉效果優良率。(4)運動恢復時間及痛覺恢復時間：運動恢復時間即腰麻注藥完畢至改良Bromage評分恢復至0級的時間，痛覺恢復時間即腰麻注藥完畢至切口開始疼痛的時間。(5)不良反應發生情況：包括低血壓、寒戰、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組產婦不同時間點HR、MAP比較

兩組產婦基礎HR、MAP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。給藥后，對照組產婦HR在T1時上升，且研究組低于對照組(P<0.05)；MAP呈上升趨勢，且T1～T4時研究組MAP低于對照組(P<0.05)。見表2。

表 2 兩組產婦不同時間點HR、MAP比較

2.2 兩組產婦不同時間點去甲腎上腺素、皮質醇水平對比

T0時，兩組產婦去甲腎上腺素和皮質醇水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。給藥后，兩組產婦去甲腎上腺素和皮質醇水平均升高，且T1～T4時研究組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間點去甲腎上腺素和皮質醇水平比較

2.3 兩組產婦牽拉反應和松弛程度評分比較

研究組產婦牽拉反應I級者較對照組多，松弛程度評分較對照組高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組產婦牽拉反應和松弛程度評分比較

2.4 兩組產婦麻醉效果比較

研究組產婦麻醉效果優良率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組產婦麻醉效果比較[n(%)]

2.5 兩組產婦運動恢復時間和痛覺恢復時間比較

研究組產婦運動恢復時間少于對照組，痛覺恢復時間長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05。見表6。

表6 兩組產婦運動恢復時間和痛覺恢復時間比較

2.6 兩組產婦不良反應發生情況比較

研究組產婦不良反應發生總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組產婦不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

CSEA能在不同程度上完成脊神經根、背根神經節及脊髓表面阻滯，同時還可迅速實現整個阻滯平面以下區域的完全阻滯。因此，CSEA兼具腰麻高效、用藥量少和硬膜外麻醉可控性高、術后可行鎮痛等優點，在剖宮產手術中得到廣泛應用。由于產婦椎管內靜脈叢擴張，硬膜外間隙容積縮小，導致置管難度加大，導管誤入血管的幾率也顯著增加[11]。另外，麻醉平面指皮膚痛覺消失的范圍或上、下界限，是決定麻醉效果的關鍵[12]。研究[13]顯示，在剖宮產術中，麻醉平面過低時無法有效抑制牽拉痛，過高時又會加重血流動力學波動，增加不良反應發生幾率，影響術后恢復。而在臨床實踐中發現，CSEA存在難以有效控制麻醉平面的缺點。因此，如何完善麻醉平面、減少麻醉后血流動力學波動和維護母嬰安全是CESA在剖宮產術中最受重視的問題，而麻醉方式的選擇則是解決這些問題的突破口[14]。

本研究顯示，給藥后兩組產婦HR、MAP和甲腎上腺素、皮質醇水平均發生異常，提示麻醉可造成血流動力學波動，引發應激反應。但給藥后，MAP呈上升趨勢，且T1～T4時研究組MAP、甲腎上腺素和皮質醇水平均低于對照組(P<0.05)，提示剖宮產術中應用DST可減少麻醉后血流動力學波動，減輕產婦的應激反應。另外，兩組牽拉反應、松弛程度評分、麻醉效果、運動恢復時間和痛覺恢復時間比較均存在差異(P<0.05)，與既往研究基本一致。進一步對其中的原因進行分析，一般認為將麻醉平面控制在要求的范圍內是維持血液動力學穩定、減輕應激反應的重要因素。SST與DST的區別在于前者腰麻注藥和硬膜外置管在同一間隙進行，后者則先于高間隙硬膜外置管，再于低間隙腰麻。由于SST法在注藥后再置管，當置管不順時容易使單側臥位時間過長，進而導致局麻藥集中在單側，導致腰麻平面不對稱[15]。若重新置管，也容易錯過腰麻后最佳5～10 min的用體位調節麻醉平面的最佳時機，使體位調節無效[16]。而DST與SST不同的操作順序使得其更容易進入硬膜外置管，麻醉平面單側和麻醉平面過高的問題也得到了解決，因此減輕了血流動力學異常帶來的影響。同時，DST先于L11～L12間隙行硬膜外穿刺，再于L2～L3間隙行蛛網膜下隙穿刺，使藥物在蛛網膜下腔和硬膜外腔分別以兩個中心擴散[17]。在保證腰骶部神經阻滯完全的同時，硬膜外則作用于下腹部，也能維持下腹部肌松和抑制腹部牽拉反應[18]。因此，本研究結果證實了DST更易于調控和銜接麻醉平面，穩定產婦血流動力學，提高麻醉效果，比SST更適合于剖宮產手術。低血壓、寒戰、胃腸道反應、呼吸抑制等是CESA常見的不良反應，研究認為，各項不良反應的發生幾率受到阻滯平面和產婦自身情況的影響。本研究顯示，研究組不良反應發生率較對照組低(P<0.05)，說明與SST相比，DST能減少不良反應發生率，提高手術安全性。值得注意的是，DST由于增加了一個穿刺點，穿刺損傷的幾率高于SST。為控制這種風險，本研究采用25G腰穿針行蛛網膜下隙穿刺，將損傷減至最輕微，同時也減少了手術操作時間。這也提示臨床需要不斷改進穿刺器械、提高穿刺技術，進而提高CESA在剖宮產術中的應用價值。此外，在DST硬膜外給藥時還需要控制劑量、謹慎注入，避免麻醉平面過高[19]。

綜上，與SST相比，剖宮產術中應用DST可減輕產婦的應激反應，加速下肢運動恢復，麻醉效果確切，且安全性高，值得推廣。本研究不足之處在于樣本量較少，未來可進一步擴大樣本量，深入研究DST提高麻醉效果的具體機制。