Mini-CEX改良模式在海南省眼科規范化培訓中的應用與探索

趙楠楠，黃雄高*，曲國欣，修 皓，陳 執，李 雷

（1.海南醫學院第一附屬醫院，海南 海口 570102；2.海南省醫學院熱帶醫學與檢驗醫學院，海南 海口 570216；3.海南省人民醫院，海南 海口 570311）

規范化培訓是國家深化醫療衛生教育體制改革和培養高層次衛生人才的重要舉措[1]，也是眼科住院醫師和研究生培養環節中的關鍵步驟。醫學教育趨于現代化，醫療模式轉變[2]，勢必要求住院醫師均衡發展。諸多國際醫療機構將工作表現評價納入培訓過程。既往傳統考核側重理論教學，結構內容單一，不能全面、真實反映住院醫師的臨床綜合能力，尤其在醫患溝通、人文關懷等方面培養空缺，對醫患關系的法律意識不強。因此，完善考評制度[3]勢在必行，探討和改革有效的考核方式，測試不同方面的臨床勝任力，在當前規范化培訓質量管理中尤為重要。迷你臨床演練評估量表[4-5]（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）考核簡便易行，任何地點和時間皆可實施，具有較高的信度[6]和效度，可以具體評價住院醫師與患者溝通時所運用的臨床技能和人際交往能力。但通用版本存在局限性，側重內科教學，不適于全部醫學專業，而在眼科規范化培訓教學中，Mini-CEX[7]應用較少。本文旨在分析專科細化Mini-CEX改良模式在海南省眼科規范化培訓中的作用，以期為構建專科化考評機制，提升住院醫師規范化培訓質量提供參考。

1 專科細化的Mini-CEX改良模式

1.1 制訂專科細化的Mini-CEX評價量表

原有Mini-CEX有醫療面談、體格檢查、人道專業、臨床診斷、健康咨詢、組織效能、整體評價等7個項目，無細化子項目。本研究在保留原有Mini-CEX立即觀察、及時反饋等優勢的基礎上，將評價量表里每一個項目劃分4～6個評分條目，細化子項目，每個條目采取9分制，三等級計量評分，1～3分：未符合要求，4～6 分：達到要求，7～9 分：優秀。

1.2 Mini-CEX改良模式的具體細則

根據形成性評價量表的多項醫學教育特質，針對眼科學的外科性質，側重改良圍手術期和眼外科技能操作部分以及人文關懷、溝通技能、組織效能，考察后實時反饋。專科細化的主要目的在于協助帶教教師評分一致和客觀，提高信度與效度。

（1）面談技能：面談場所（門診、急診或者病房）（1分）；正確稱呼患者（1分）；自我介紹（佩戴胸卡，1分）；衣著得體、體態儀表（2分）；鼓勵并傾聽患者陳述有效病史，合理引導獲得足夠的信息（2分）；對患者情緒及肢體語言等做出正確反饋（2分）。（2）專科檢查：檢查前告知檢查目的和內容（1分）；依據病情輕重和眼球結構安排檢查順序，順序合理，動作標準、流暢，清潔消毒雙手，準備眼科檢查器具（裂隙燈顯微鏡、眼壓儀器、前置鏡、三棱鏡等，1分）；手法規范輕柔，注意觀察患者的不適感，并與患者適時交流（1分）；檢查全面、不遺漏項目，能夠評判陽性與陰性體征（2分）；記錄異常查體信息，根據輔助檢查結果結合病史和異常體征進行分析，匯報初步診斷和處理意見（3分）；注意保護患者隱私（1分）。（3）專業態度：語言清晰、態度謙和（1分）；用通俗易懂的專業詞匯向患者及其家屬告知病情、治療方案，進行術前評估、手術相關風險與麻醉方式考量建議，提供替代治療方案的選擇等，體現良好的醫患溝通（2分）；醫學人文素養（1分）；表現尊重，建立信任（2分）；簡要記錄（1分）；滿足患者對守秘、渴望獲取診療信息的需求（2分）。（4）臨床診斷：對病史、專科檢查、輔助資料異常結果的正確判讀（2分）；正確的臨床診斷（2分）；鑒別診斷能力（2分）；診療方案和手術方式設計等，并強調考察圍手術期用藥情況，術前準備，如標記手術部位（右/左眼）、沖洗淚道、預備特殊手術工具等（2分）；判斷治療的益處、風險和費用等（1分）。（5）健康咨詢：向患者合理解釋病情及所做檢查和診療的理由（2分）；向患者解釋檢查結果的臨床意義（2分）；健康宣教（2分）；眼科學科普教育與咨詢（3分）。（6）組織效能：處置順序合理、及時有效（3分）；病情與病歷資料有效整合（3分）；綜合診療方案（3分）。（7）整體評價：準確判斷病情輕重的能力（1分）；緊急情況的處理能力，譬如急診手術或者眼外科技能操作（3分）；在規定時間內完成考核（2分）；整體效率（3分）。

2 Mini-CEX相關師資培訓

優良師資是保證Mini-CEX模式順利實施的基礎[8]，師資培訓采用問卷星或小講座等形式，內容涵蓋Mini-CEX的定義、功能、評分細則、有效反饋以及局限性等。針對改良后Mini-CEX細則進行培訓，在培訓前與培訓結束各施測1次，有助于教師對于Mini-CEX的掌握。也可以利用眼科病區不同病種的標準化病人進行多次演練，使所有教師在帶教中的方法和流程盡量達到一致[9-11]。Mini-CEX評價有助于帶教教師進行教學反饋，提升教學效果，調動教學積極性。定期進行同質化培訓，有助于建立健全的師資隊伍管理體系，使之更好地服務于臨床教學，實現教學相長，為下一步規范化培訓提供參考依據。

3 實施過程（見圖1）

圖1 Mini-CEX考核簡要流程

（1）考核教師與被測評者共同約定時間和場地（有醫生、住院醫師與患者的場合），可以隨時隨地（門診、手術室、病房等）進行。（2）被測評者將Mini-CEX的個人信息填寫完整，隨機選擇患者（門診普通患者、門診手術患者或圍手術期患者）。（3）由考核教師填寫患者的診斷、病情復雜程度等項目。（4）可在另一位帶教教師（職稱在高年資主治醫師以上）的監督下（交叉負責考核），被測評者從自我介紹開始，進行包括病史采集、眼科查體、臨床判斷、人文溝通等步驟，考核教師根據住院醫師實際表現在量表上按各分值評分。一次Mini-CEX考核用時15～20分鐘。（5）結束后，教師立即就住院醫師的表現予以反饋，反饋時間5分鐘。打分并填寫評語，尤其要注意反饋住院醫師應改進之處。（6）記錄觀察時間和回饋時間，雙方簽字。最后，將每次Mini-CEX成績納入出科考核中，歸入住院醫師檔案。

Mini-CEX考核重點在于反饋，目的是住院醫師通過Mini-CEX考核更好地掌握臨床知識、技能與人文溝通等，在真實環境、真實病例中表現出真實水平，反饋每次可只指出一個或少數幾個可以進步的地方，逐次反饋，有重點，更易于接受和提高。整個反饋過程中注意鼓勵與糾錯相結合，對優點適當鼓勵，以增加住院醫師信心，重點講述有待加強之處，并給予切實可行的改進意見。

4 討論

考核的目的是通過評價和反饋來促進學習。Mini-CEX可以突破傳統醫學教育培養“治療型醫師”的局限性，強調如何系統地建立工作環境中的醫師形象，并具體評價專業技術技能和人際交往技能等，并在一定程度上減少住院醫師對臨床工作認知不足導致的醫療安全和潛在的醫患矛盾，與例行工作同時進行，整體的教學氛圍輕松，加強低年資和高年資住院醫師間的互動，起到監督教育進度、發現教育需求的作用。

4.1 眼科Mini-CEX改良模式應用效果

眼科受其特殊解剖結構的限制，手術和操作具有顯微特性，臨床教學不易進行，需要有效的醫患溝通[12]，讓患者信任并愿意配合診療，才有更多機會獲得臨床技能的培訓，這在眼科規范化培訓中至關重要。Mini-CEX原有量表是用于評估內科系統核心勝任力而制訂[13]，缺乏外科考查項目。因此，在眼科規范化培訓中推行Mini-CEX，需要改正專科評價項目不夠具體、考核要求沒有統一、評價標準不夠明確等缺點。針對患者不同階段，眼科門診、新住院或圍手術期患者，處理方式和評價方式不同，譬如手術前患者，側重術前排除手術禁忌證、確定手術方案，考查臨床診療能力；如何與患者溝通手術風險及預后、替代方案等，考察醫患溝通能力；針對人文關懷，減少醫患糾紛，強調對患者的情緒和肢體活動做出反應，體現分析整合能力。改良后Mini-CEX使低年資住院醫師由先前的全科臨床思維快速轉換為專科思維，更好地融入科室輪轉學習。尤其是人文關懷作為考核項目，彌補醫學院校中人文教育不足的缺陷。真實臨床演練過程中，應注重眼科專業檢查與溝通的特殊性，帶教教師適時傳授視覺質量評析、對患者視覺要求的尊重、人文精神等，使住院醫師及時發現自己的不足之處，強化人文情懷，為構建和諧醫患關系打下堅實基礎。整個過程側重訓練住院醫師與患者溝通的能力，體現出知識與技能并重、考核與培訓互促的優勢，全面提高了眼科住院醫師的綜合素質。

4.2 師資培訓

本研究通過進行專科細化的Mini-CEX師資培訓，受到大多數臨床教師的關注并愿意使用，但還需要科室統一教學標準，目前存在的問題主要是，在臨床評估中，帶教教師評價存在偏差，主觀性較強。臺灣輔仁大學醫學院研究[14]表明，個別教師評估存在差異，隨著增加測評次數、定期師資培訓、細化統一評分標準等措施，可以降低教師評分的個體偏差，提高信度，確保評分要素的一致性。我們發現，在評量時還需關注反饋技巧，建議參與初評的帶教教師通過標準化病人進行模擬反饋練習[15]，在Mini-CEX反饋過程中逐項評量，在評量項目中做好備注，以免反饋時遺忘，及時了解住院醫師知識掌握的薄弱環節，有助于調整下一階段教學的重點及教學方法[16]。Mini-CEX教學強調督導式學習，通過帶教教師和住院醫師的互動實現即時反饋和反思性學習。促進師生參與、提供反饋、培養學習能力，同時不再過分強調“及格”或“不及格”的結論。帶教教師定期集體備課，保證教學同質性，評量時避免帶有主觀情感，學會反思自己的醫療行為與影響，不斷學習和探索新的帶教模式和教學理念，達到以考促學，實現教學相長。

綜上所述，Mini-CEX在海南省住院醫師眼科規范化培訓中應用尚處于探索階段，還沒有完全納入教學考核要求中，僅作為科室考核與日常能力考核項目存檔。專科細化的Mini-CEX評價表經過改良設計凸顯眼科專業特色，最大限度地發揮形成性評價工具對規范化培訓的教育潛力，評價不是目的，而是用于指導發展，重點聚焦在督導學習和及時對臨床能力做出形成性反饋，進一步促進眼科學臨床能力考核體系的完善，提升住院醫師規范化培訓質量。