基于標準化病人的客觀結構化評價在高職護生靜脈輸液護理教學中的應用研究

岳曉艷，蔡艷艷

（常德職業技術學院，湖南 常德 415000）

靜脈輸液是將大量無菌溶液或藥物直接滴入靜脈的治療方法，是臨床用于糾正人體水、電解質及酸堿平衡失調，恢復內環境穩定并維持機體正常生理功能的重要治療措施[1]，是臨床搶救和治療的重要措施之一。護理專業學生應掌握相關的知識和操作技能，運用護理程序全面評估病人的身心狀況，個性化實施靜脈輸液護理，并能及時發現和處理靜脈輸液過程中的護理問題。標準化病人（Standardized Patient，簡稱SP）即經過標準化、系統化培訓后能以復制的方式準確表達實際臨床問題的正常人或病人[2]。客觀結構化臨床考試（Objective Structure Clinical Examination，簡稱OSCE）的概念由英國Harden教授等于1975年首次提出。OSCE并不是特指某一種具體的考核方法，而是提供一種客觀、有序、有組織的考核框架，在這個框架當中每一個考試機構可以根據自己的教學大綱、考試大綱加入相應的考核內容與考核方法[3]。本研究依據靜脈輸液操作特點，在教學過程中引入標準化病人，并在考核環節設計運用客觀結構化評價系統，在滿足技能大賽選手全面培養、重點選拔、強化訓練需要的同時，提升高職護生靜脈輸液知識水平與技能、溝通理解能力以及人文關懷能力效果良好，具體介紹如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

采用自愿報名參與護理技能興趣小組的方法獲取五年制護理高職四年級學生、三年制護理高職二年級學生共73名，均為女生。隨機將73名護生分為對照組和觀察組，對照組36人，年齡 18～19 歲，平均（18.05±0.54）歲；觀察組 37 人，年齡 19～20歲，平均（19.08±0.35）歲。五年制高職護生為初中畢業起點，三年制高職護生均參加全國高考統招入學。在年齡結構、往期綜合成績等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 教學背景 護生均已完成醫學基礎課程及健康評估、護理人文、護理基本技術等相關課程學習，護理基本技術單項操作考核均合格。本次教學過程為靜脈輸液技能綜合訓練，在滿足技能大賽選手全面培養、重點選拔、強化訓練需要的同時，評價在靜脈輸液技術教學中應用標準化病人結合OSCE的效果。

1.2.2 教學方法 在以往病例引導聯合以問題為基礎（PBL）教學模式[4]的基礎上，對照組應用手臂模型進行“示教—練習—考核（OSCE）”的傳統模式教學，觀察組應用標準化病人結合手臂模型進行“SP示教—強化練習—考核（OSCE）”模式教學。示范教學結束后，向兩組護生發放相同的評分標準，護生應用業余時間在模擬病房自行強化練習1周。

1.2.3 病例庫的建設 模擬病例在《護理——高等職業院校護生專業技能考核標準與題庫》[5]的基礎上，結合護生現有的知識結構，選擇性地加入臨床案例，做到難易得當，重點闡述病人的基本病情、心理狀態、用藥情況及活動能力。要求護生根據不同的案例對病人進行全面評估，完成輸液操作并處理輸液過程中出現的問題。

1.2.4 標準化病人的選擇和培訓 本著自愿參加的原則在護理系志愿者協會招募學生標準化病人，并邀請護理系持有標準化病人培訓師資格證的教師對護生進行專業化培訓。強調學生標準化病人的標準化、人性化和個性化原則[6]，要求護生能用逼真生動的語言、表情、動作等將病例的病情、感受表現出來。培訓教師對標準化病人進行考核，合格后方可應用于教學與護生考核。

1.2.5 OSCE考場準備 考場分為4個區域，即案例閱讀區（處理醫囑）、用物準備區（治療室）、標準化病人與模擬手臂應用區（模擬病房）、用物處置區（垃圾分類桶）。考試用物均使用一次性耗材。在用物準備區有意識地混入少量包裝開啟時間過長的耗材或過期藥品。

1.2.6 考核方法 選擇具有豐富臨床工作經驗的雙師型教師進行監考。應用OSCE考場，護生按照隨機原則抽取病例，進入考試不同區域進行醫囑處理、病人評估、物品準備、完成靜脈輸液操作、終末用物處置。觀察組與對照組均采用標準化病人進行考核，考場4個區域分別由4名監考教師全程監考，每個教師負責一個區域的打分，采用統一的評分標準。

1.3 評價方法

考核結束后，將兩組護生的各單項成績以及總成績進行比較。自行設計調查問卷，應用問卷星發放問卷，護生評價在學習和考核過程中的收獲。

1.4 統計學方法

用問卷星軟件收集并整理數據。資料的統計分析采用SPSS18.0 For Windows軟件進行，計量資料以（±s）表示，兩組間比較均采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，本研究所有假設檢驗的水準為α=0.05，P＜0.05視為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組與對照組的靜脈輸液OSCE考核總成績比較

結果顯示，應用了標準化病人教學的觀察組成績優于應用常規教學的對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

表1 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

總成績觀察組73.81±4.64 69.56±4.31對照組 t P 0.000 8.651

2.2 觀察組與對照組的靜脈輸液OSCE考核單項成績比較

結果顯示，在案例閱讀與用物準備兩大分項，兩組考核成績差異無統計學意義（P＞0.05）；靜脈輸液過程與用物處理兩大分項的考核成績兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核單項成績比較（±s，分）

表2 觀察組與對照組靜脈輸液OSCE考核單項成績比較（±s，分）

分組n 案例閱讀（10分）用物準備（20分）靜脈輸液過程（60分）用物處理（10分）觀察組對照組37 36 t P 8.38±0.64 8.46±0.47-0.652 0.519 18.24±1.12 18.24±1.17-0.028 0.978 44.78±4.39 36.06±4.79 10.201 0.000 8.06±1.41 7.39±1.48 3.282 0.002

2.3 靜脈輸液實施過程考核情況分析

由結果可見，除靜脈穿刺一次成功率兩組對比差異沒有統計學意義（P＞0.05）外，其余5個分項觀察組正確率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），具體見表3。

表3 靜脈輸液實施過程考核情況比較[n（%）]

2.4 高職護生對應用標準化病人進行教學與考核的效果評價

調查結果顯示，絕大多數護生認為應用標準化病人教學與考核對提高學習興趣、有利于理論知識與實踐技能相融合、提高現場應變能力和人文關懷能力、鍛煉心理素質、提升護患溝通能力有效，具體見表4。

表4 高職護生對應用標準化病人進行教學與考核的效果評價（n=73）

2.5 兩組不同學制護生靜脈輸液OSCE考核總成績比較

對照組和觀察組的三年制高職二年級護生與五年制高職四年級護生靜脈輸液OSCE考核成績比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具體見表5。這個結果與大家普遍認為的初中起點五年制高職生比高中起點的三年制高職生學習能力弱的情況不同。

表5 對照組與觀察組不同學制護生靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

表5 對照組與觀察組不同學制護生靜脈輸液OSCE考核總成績比較（±s，分）

分組 五年制高職四年級t P觀察組對照組三年制高職二年級74.11±3.24 71.83±4.26 72.51±4.29 69.04±2.54 1.102 0.673 0.479 0.232

3 討論

3.1 應用標準化病人教學的優勢

（1）應用標準化病人教學的觀察組護生靜脈輸液OSCE考核總成績優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在靜脈輸液實施過程中，案例閱讀與用物準備兩個沒有標準化病人參與的考核環節成績兩組比較，無統計學差異（P＞0.05），靜脈輸液過程與用物處理環節，觀察組考核成績優于對照組（P＜0.05）。應用標準化病人時暴露的問題值得注意，部分護生對醫用垃圾和生活垃圾區分不清，比如病人喝過水的一次性杯子是否應該放入醫用垃圾桶。問卷調查結果顯示，絕大多數護生對應用標準化病人教學與考核持肯定態度。

（2）提升了高職護生全面評估病人的意識。以往的教學模式注重操作流程的規范和完成度，而應用標準化病人學習靜脈輸液這樣的護理基本技術，要求護生對病人的身體狀況、心理狀態以及知識水平等有較為全面的了解，這樣方可取得病人配合，順利完成治療。例如在輸液時遇到病人要求護士回答所應用藥物的副作用有哪些，需要如何預防等問題時，有部分護生沒有仔細評估病人有高學歷背景，簡單回答“沒什么大的副作用”，導致病人不認可，對護理服務不滿意。

（3）提升了高職護生將理論知識與實踐相融合的能力。如護生為一名急腹癥入院的標準化病人輸液，病人感覺口干舌燥，提出想要喝水時，很多護生因為忽略了病人目前身體狀況需要暫時禁食禁水，而爽快答應病人馬上幫他準備。事后護生反饋本身知道不能喝水的原因，但是當時沒有反應過來，或者根本沒有多想。應用標準化病人可以增強護生對醫學理論知識的理解和記憶，培養護生的臨床思維方式，提升護生將理論知識遷移應用到實踐中的能力，這可以幫助護生更好地適應臨床崗位的需要，為就業后進入臨床打下堅實的基礎[7]。

（4）有利于高職護生護患溝通能力以及人文關懷能力的培養。在靜脈輸液考核過程中，共設置了病人左小腿暴露和咳嗽兩個缺陷環節，部分護生只關注病人輸液是否完成，并沒有發現病人存在的其他問題，或者感知到了病人的需求但是沒有做出合理反饋。觀察組的護生在滴速調節正確并解釋、主動進行用藥指導、正確回答標準化病人提問、發現病人異常狀態（暴露/咳嗽）、主動關心病人（安慰/詢問）5個方面表現優于對照組（P＜0.05），說明高職護生的人文關懷能力與護患溝通能力需要在教學時有針對性地培養，而對著沒有反饋表現的模型人或者臨時扮演病人角色的護生進行教學時很難達到上述效果。

3.2 OSCE評價模式優勢

（1）OSCE考核是將理論知識、操作技能和人文關懷有機統一并結合的一種全新的評價方法，它完整模擬了靜脈輸液整個臨床護理過程，系統、全面地培養了護生的臨床思維、操作技能及人文關懷能力。（2）OSCE考核將護理工作程序中的“評估—準備—實施—評價”4個環節工作任務進行分解，形成具體環節完成與否的客觀評價方式，避免了在考核中因為監考教師人為因素導致的分數差異，更能體現評價的標準性和可對比性。考試成績分析可細化至每一個考生、每一個考站，甚至每一個考題的考點，有針對性地對護生進行反饋，真正做到“以考促學”[8]。標準化病人的展示也彌補了模型人無任何反饋及疑問的缺陷。在用物準備區混入一些過期物品，設置缺陷性情景考核護生的查對意識[9]，有利于高職護生評判性思維能力的培養[10]。

3.3 思考與不足之處

（1）靜脈輸液護理技術在學校教學中一直采用全真實驗方式進行，本次研究因為應用標準化病人進行學習與考核，為了避免反復多次穿刺同一個病人，均采用了模擬手臂進行靜脈穿刺輸液，一次穿刺成功率較低。后期有必要研究模擬手臂的應用價值與真人穿刺教學效果的差異。（2）本研究選拔培訓的標準化病人均為大一護生志愿者，主要運用在實驗教學以及護理技能競賽選手的選拔和培養中，存在培養成本高、隊伍不穩定等因素，為后續較大范圍的教學應用和推廣造成困難。而且OSCE考核評價應用成本高，耗費人力，只能有選擇性地在少數關鍵護理技能考核中應用。